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Nom original: formulaire 2015-2016.pdf
Auteur: Emilie Lalancette

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FORMULAIRE D’ADHÉSION
(Adhésion valide jusqu’au 31 décembre 2016)

□ CARTE INDIVIDUELLE : 60.00$
□ CARTE FAMILLIALE (2 adultes et 2 enfants de moins de 18 ans) : 80.00$
(ajouter 5.00$ par enfant additionnel)

ÊTES-VOUS MEMBRE DE QUÉBEC À CHEVAL :

□ No de membre :
NON □ À l’achat d’une carte annuelle des Sentiers Équestres aux Mille Collines, vous recevrez votre carte-club de Québec à
OUI

Cheval par la poste, vous procurant ainsi une assurance dans nos sentiers.

*INFORMATIONS OBLIGATOIRES POUR ASSURANCES*
NOM :

PRÉNOM :

DATE NAISS :

/

/

CONJOINT/E NOM :

PRÉNOM :

DATE NAISS :

/

/

ENFANT NOM :

PRÉNOM :

DATE NAISS :

/

/

ENFANT NOM :

PRÉNOM :

DATE NAISS :

/

/

ADRESSE :
VILLE :

CODE POSTAL :

TÉLÉPHONE :

COURRIEL :

*J’ai lu et j’accepte de respecter les règlements des Sentiers Équestres aux Mille Collines. Je m’engage à respecter en tout
temps : les sentiers, les endroits publics et privés, ainsi que les autres usagers.*
SIGNATURE :

DATE :

ÊTES-VOUS DISPONIBLE :

□ Nettoyage des sentiers
□ Réparation (ex : pont, table de pique-nique, pancarte, etc.)
□ Patrouilleur de sentiers
□ Bénévole lors des activités
□ Service d’urgence/transport/secourisme (si vous habitez à proximité)
Veuillez faire parvenir, par courrier, votre paiement et votre formulaire :
Sentier Équestres aux Mille Collines
105, rang 11
Pour plus d’information : M. Roger Poitras (819)-359-2365
Saint-Rémi-de-Tingwick
Courriel : sentierseamc@gmail.com
Responsable : M. Lawrence Hall
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Date :

Émis par :

/

/

No Médaillon 2015-16
Montant reçu :

$


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