Bulletin adhésion 2015 .pdf


Nom original: Bulletin adhésion 2015.pdfTitre: BULLETIN D'ADHESIONAuteur: 100% Landseer

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100 % LANDSEER
Adhésion année : 2015
Remplir le bulletin lisiblement, l’accompagner du règlement à l'ordre de :
100% LANDSEER et adresser à :
Eliane Vitou
Lou Mazet de Revaïre
Chemin de la Monnaie
34400 LUNEL-VIEL

□ Adhésion simple

□ Adhésion couple

Nom: .......................................................................

Prénom: ............................................................

Conjoint: Nom: ........................................................

Prénom: ............................................................

Adresse: ...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Code postal: .............................................Ville: ......................................................................................................
Tél.:

.......... / .......... / .......... / .......... / ..........

Portable : ………./………./………./………./……….

Email.: ..............................................................................
Particulier: Nom du (des) chien(s) et date de naissance:..........................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Eleveur: Nombre de chiens et affixe: ......................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Comment avez-vous connu 100 % LANDSEER ? : ............................................................................................

□ Membre:

□ Couple:

40 €

□ Membre bienfaiteur (au delà de 56 €):
Règlement par: □ chèque bancaire

50 €

somme versée = ……………………………………………….

□ chèque postal

□ virement bancaire : N° BIC : BNPAFRPPMPL ; N° IBAN : FR76 3000 4024 0100 0100 4057 114
En signant ce bulletin, j'autorise 100% LANDSEER à utiliser les photos où apparaissent mon (mes) chien(s), seul(s) ou
accompagné(s) de moi-même, des membres de ma famille ou d’autres animaux m’appartenant, pour publication dans les
revues, parution sur le site Internet, ainsi que dans les flashes ou autres documents d’information que diffusent
l’association. Cette autorisation est valable pour une durée indéterminée. Sur simple demande écrite de ma part, les photos
n’apparaîtront plus et ne seront plus utilisées.

Fait à: .....................................................

Le: ............................................................

Signature: ...............................................

100% LANDSEER -- association loi 1901
Siège social : 175 chemin de la grande fournée ; 69560 St Cyr sur le Rhône
Tel : +33 (0)4.74.54.44.23 -- +33(0)4.67.81.52.13


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