Cadre réservé à l’Organisateur
Mode de Paiement
Engagement à retourner à :

Chèque :

A.S.A. AUGIAS - R.A.C.

Banque :

ARPIN Guy
200, hameau des champs
79410 ECHIRE

N° de Course

Espèces :

Chèque N° :

Montant de l’engagement : 100 Euros, chèque à l'ordre de A.S.A. AUGIAS R.A.C.

BULLETIN D'ENGAGEMENT - Epreuve du 21 Juin 2015
REMPLIR CE CADRE LORSQU’IL Y A DOUBLE MONTE
Les deux conducteurs doivent remplir un bulletin d’engagement - Le conducteur 2 partira en premier.
VOUS ETES : le Conducteur 1

ou le Conducteur 2

(Cochez la case SVP)

Double Monte avec  Nom :

Prénom :

NOM :

ADRESSE (complète) :

Prénom :

Code Postal :

Date de Naissance :

/

Lieu :

Conducteur 1 NOM : Prénom :

@ @

/

E-mail :

Sang :
Groupe
Rhésus

VILLE :
Nationalité :
Téléphone fixe

Portable

(Merci d’écrire lisiblement votre adresse mail)
Demande de titre de participation :

Permis de Conduire N° :
Délivré Le :

Licence Conducteur N° :

Par : (ville)

Code A.S.A. :

NOM de votre A.S.A. :

Déclare engager le véhicule suivant :
(Utiliser le code FFSA)
Exemples : L 1 ou A 3 ou D/E 2

(si oui cochez la case SVP)

GROUPE

CLASSE

MARQUE / TYPE :
DATE DE FABRICATION :
PASSEPORT TECHNIQUE N° :
cm3

CYLINDREE EXACTE :

Il est rappelé que la présentation de la fiche d’homologation du véhicule aux vérifications techniques est obligatoire.
Le conducteur doit se munir obligatoirement de son passeport technique.
Je soussigné déclare avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve ainsi que de la règlementation générale et des prescriptions générales des
Courses de Côte et Slaloms telles qu’elles ont été établies par la FFSA.
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des déclarations faites ci-dessus.

Fait à :

VISA DU CONTROLEUR ADMINISTRATIF

le :

VISA DU CONDUCTEUR :

VISA DU COMMISAIRE TECHNIQUE

CONFIRMATION CATEGORIE DU VEHICULE
PAR LE COMMISSAIRE TECHNIQUE
GROUPE

CLASSE