FICHE D’INSCRIPTION stage PNPG .pdf


Nom original: FICHE D’INSCRIPTION stage PNPG.pdfTitre: Microsoft Word - FICHE D’INSCRIPTION stage PNPG.docxAuteur: Julia SAGON

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FICHE D’INSCRIPTION
POUR LE STAGE CIRQUE ET VOILE
STAGE DU :
NOM :

AU :
PRÉNOM :

Date de naissance :
Licence FFEC (Fédération Française des Ecoles de cirque) oui ou non
Si oui : N°
Ecole de cirque :
Adresse :
Code postal :
Tel fixe :

Ville :
Portable :

E-mail :
RESPONSABLE DE L’ÉLÈVE (pour les mineurs)
Père, mère ou autre ; précisez :
N° de tel en cas d’urgence si différent des précédents :
INDICATIONS MÉDICALES
Merci de joindre un certificat médical dès le début du stage ou de signer
l’attestation ci dessous :
Je soussigné(e) ………………………. , responsable légale de ………………..
atteste sur l’honneur qu’il ne présente pas à ce jour de contre indication
médicale à la pratique du cirque et de la voile et qu’il est apte à s’immerger et à
nager au moins 25m.
Antécédents médicaux (interventions
prothèses, etc…) :

chirurgicales,

accidents,

fractures,

Signature du représentant légal
Association CIRQUE EN FLOTTE – Bureau : 3 Kersaux 22 740 PLEUDANIEL –
Tel / Fax : 02 96 55 81 12 – e mail : cirkenflotte@wanadoo.fr - Site internet : cirqueenflotte.fr
Ecole de cirque agréée à la Fédération Française des Ecoles de Cirque n°22297

DÉCHARGE PARENTALE
Je soussigné(e) ……………………....., représentant légal de .………………..,
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
J’autorise l’école CIRQUE EN FLOTTE et LE PÔLE NAUTIQUE à prendre
toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence.
Signature du représentant légal

DIFFUSION DES IMAGES
Je soussigné(e) ……………………....., représentant légal de .………………..,
donne l’autorisation de diffuser les images de mon enfant prises dans le cadre du
stage, pour illustrer les supports de communication de Cirque en flotte et du
PNPG. Cette autorisation est donnée à titre gracieux. Les éventuels
commentaires ou légendes accompagnant la reproduction de ces images devront
respecter l’anonymat de l’enfant et ne devront pas porter atteinte à sa réputation.
Le

bon pour accord
Signature du représentant légal

Je soussigné(e) ……………………....., représentant légal de .………………..,
autorise mon enfant à repartir, à la fin de son stage :
- Seul :
oui
ou
non
- accompagné par (nom, prénom et lien avec l’enfant) :
Signature du représentant légal

- Je déclare avoir pris connaissance de l’équipement nécessaire à la sécurité et
au confort du pratiquant : chaussures fermées souples, sweat, coupe-vent,
tenue de change complète, short pour mettre par-dessus la combinaison, drap
de bain, casquette, lunettes de soleil avec cordon.
Pour toute inscription merci de renvoyer cette fiche avec votre règlement.
Association CIRQUE EN FLOTTE – Bureau : 3 Kersaux 22 740 PLEUDANIEL –
Tel / Fax : 02 96 55 81 12 – e mail : cirkenflotte@wanadoo.fr - Site internet : cirqueenflotte.fr
Ecole de cirque agréée à la Fédération Française des Ecoles de Cirque n°22297


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