autorisation parentale jeunes .pdf


Nom original: autorisation parentale jeunes.pdfAuteur: alva handball

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Amicale Laïque Valence d’Agen
Section Handball

AUTORISATION PARENTALE
A RETOURNER ACCOMPAGNEE DES DOCUMENTS UTILES AU PLUS TARD LE 13 JUIN 2015
Je, soussignée,..............................................................................................................¤ Père ¤ Mère ¤ Tuteur légal
Né(e) le : ..................................................à ................................................................................................................
Adresse .......................................................................................................................................................................
Tél. domicile :..............................................Bureau : ........................................Mobile :...........................................
Autorise ¤ mon fils

¤ ma fille

NOM

PRENOM

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

A participer au weekend organisé par l’ALVA handball au Sandball de Mimizan :
Date : Du 27 au 28 Juin 2015

Destination : Mimizan

Départ : 27 Juin au COSEC de Valence d’Agen

Retour : Dimanche 28 Juin 2015 au COSEC

Je déclare sur l’honneur

¤

Avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard de ce mineur

¤

Etre investi du droit de garde (ou) de la tutelle à l’égard de ce mineur

N° de sécurité sociale : ....................................................... Police d’assurances n° : ....................................................................
Organisme :.....................................................................................................................................................................................
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Autorise le responsable du groupe à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaires en cas d'accident, maladie
contagieuse ou toute autre affection grave
Médecin traitant ....................................................................... Tél. :................................................................................
Contre-indications médicamenteuses :
...................................................................................................................................................................................................... ....................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
Traitement en cours : ...............................................................................................................................................................
Allergies : .................................................................................................................... Groupe sanguin : ................................

Autres renseignements, antécédents médicaux,
blessures : .................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................... ............................................................................
...................................................................................................................................................................................................................

Amicale Laïque Valence d'Agen Section Handball-29 av Bordeaux 82400 Valence d'Agen
Tel: 05 63 29 13 60 @ : 2482005@handball-france.eu -- Site : al.valencedagen.free.fr


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