Fiche d incription adultes .pdf


Nom original: Fiche d-incription adultes.pdfAuteur: alva handball

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Amicale Laïque Valence d’Agen
Section Handball

FICHE D’INSCRIPTION
A RETOURNER ACCOMPAGNEE DES DOCUMENTS UTILES AU PLUS TARD LE 13 JUIN 2015
Je, soussignée,............................................................................................................................................................
Né(e) le : ..................................................à ................................................................................................................
Adresse .......................................................................................................................................................................
Tél. domicile :..............................................Bureau : ........................................Mobile :...........................................
Participe au weekend organisé par l’ALVA handball au Sandball de Mimizan :
Date : Du 27 au 28 Juin 2015

Destination : Mimizan

Départ : 27 Juin au COSEC de Valence d’Agen

Retour : Dimanche 28 Juin 2015 au COSEC

N° de sécurité sociale : ....................................................... Police d’assurances n° : ....................................................................
Organisme :.....................................................................................................................................................................................
Personnes à contacter en cas d’urgence :
Nom :............................................................................................. Prénom : .............................................................................
Tél : ............................................................................................... Lien de parenté :.................................................................
Nom :............................................................................................. Prénom : .............................................................................
Tél : .............................................................................................. .Lien de parenté :.................................................................
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Autorise le responsable du groupe à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaires en cas d'accident, maladie
contagieuse ou toute autre affection grave
Médecin traitant ....................................................................... Tél. :................................................................................
Contre-indications médicamenteuses :
...................................................................................................................................................................................................... ....................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
Traitement en cours : ...............................................................................................................................................................
Allergies : .................................................................................................................... Groupe sanguin : ................................

Autres renseignements, antécédents médicaux,
blessures : .................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................... ............................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
Fait à : ............................................... LE : .........................................
Signature :

Amicale Laïque Valence d'Agen Section Handball-29 av Bordeaux 82400 Valence d'Agen
Tel: 05 63 29 13 60 @ : 2482005@handball-france.eu -- Site : al.valencedagen.free.fr


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