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Nom original: FICHE ENCADRANTS.pdfAuteur: alva handball

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Amicale Laïque Valence d’Agen
Section Handball

FICHE ENCADRANTS
A RETOURNER ACCOMPAGNEE DES DOCUMENTS UTILES AU PLUS TARD LE 13 JUIN 2015
Je, soussignée,.................................................................................................................................................................................
Né(e) le : ...............................................................à .......................................................................................................................
Adresse ...........................................................................................................................................................................................
Tél. domicile :.....................................................Bureau : .................................................Mobile :...............................................
Participe au weekend organisé par l’ALVA handball au Sandball de Mimizan :
Date : Du 27 au 28 Juin 2015

Destination : Mimizan

Départ : 27 Juin au COSEC de Valence d’Agen

Retour : Dimanche 28 Juin 2015 au COSEC

N° de sécurité sociale : ....................................................... Police d’assurances n° : ....................................................................
Organisme :.....................................................................................................................................................................................
Personnes à contacter en cas d’urgence :
Nom :............................................................................................. Prénom : ...............................................................................
Tél : ............................................................................................... Lien de parenté :....................................................................
Nom :............................................................................................. Prénom : ...............................................................................
Tél : .............................................................................................. .Lien de parenté :....................................................................

DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e).............................................................................................. Déclare sur l’honneur :
-

-

Ne pas faire l’objet d’une mesure administrative d’interdiction temporaire ou non, ou d’incapacité aux
fonctions d’encadrement de mineurs, prise en application des articles L. 227-10 et L. 227-11 du code
de l’action sociale et des familles
Détenir un extrait de casier judiciaire bulletin n°3 vierge

Attention ! Conformément à l’Article 441-1 du code pénal toute fausse déclaration peut faire l’objet de 3
ans d’emprisonnement et de 45000 euros d’amende.

Fait à : ............................................... LE : .........................................
Signature (Précédée de la mention « certifié exact ») :

Amicale Laïque Valence d'Agen Section Handball-29 av Bordeaux 82400 Valence d'Agen
Tel: 05 63 29 13 60 @ : 2482005@handball-france.eu -- Site : al.valencedagen.free.fr


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