FORM Description incident Présence CS 2015 06 .pdf


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Description d’un incident - Présence d’une chauve-souris

LOGO
de l’établissement

À acheminer sur demande seulement à la Direction de santé publique

Destinataire : Professionnel de garde en maladies infectieuses

Date : ___________________________________________

Télécopieur confidentiel : 1-866-377-6236

PARTIE A

Coordonnées

Nom de l’institution :
Adresse :
N

Rue

Municipalité :

Code postal

Nom d’un responsable* :
* Il est important que la personne responsable puisse être rejointe en tout temps lors d’un résultat positif de l’analyse.

Téléphone de l’institution : (

)

Téléphone du responsable (rés./cellulaire/téléavertisseur). : (

PARTIE B

)

Date et heure de l’incident

Date de l’incident : __________/_________/_______ (a,m,j)

PARTIE C

Heure : ____________________

Questions à répondre pour décrire l’incident

(Utiliser la partie D de la page 2 si manque d’espace)

1. Depuis combien de temps, pensez-vous que la chauve-souris était présente ?

2. À quel endroit la chauve-souris a été retrouvée/capturée ?

3.

Est-ce que cet endroit communique avec un autre local ? Par exemple ouverture des portes, corridors, etc.

4. Dans quel état l’avez-vous retrouvée/capturée vivante ou morte ?
5.

Y avait-il des gens à proximité de la chauve-souris ?

Oui

Non

 (S’il y avait des gens à proximité de la chauve-souris, il est très important de noter le nom de ces personnes à la page 2 de ce
formulaire ou d’annexer votre liste)

6. Est-ce qu’il y a possibilité que des personnes aient dormi dans la pièce où la chauve-souris a été retrouvée/capturée ?

7. Dans les 24 heures qui ont précédé la découverte de la chauve-souris, est-ce qu’il y avait des gens qui ont pu être
présents au même endroit ? Ex. : cours de soir, rencontre avec les parents, activités sportives ou autres.

Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux
de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec

Rév. 2015-06-02
1 sur 2

Sur demande seulement, faire parvenir par télécopieur : 1-866-377-6236 (confidentiel) à la Direction de santé publique
Nom de l’institution :

Nom du responsable :

S’il y a eu capture de la chauve-souris
8.

Qui a capturé la chauve-souris et de quelle façon ? (Il est important de porter des gants de cuir épais et d’avoir un contenant
sécuritaire.)

9. Noter le nom de la personne qui a capturé la chauve-souris pour fins d’enquête par la santé publique.

PARTIE D

Description de l’incident

N.B. : Dans le cas où il vous est impossible de retracer les personnes présentes lors de l’incident ou lors d’un résultat positif

pour la rage, la Direction de santé publique pourrait demander d’expédier une lettre aux personnes possiblement
exposées ou faire paraître une annonce dans un quotidien.

PARTIE E

S’il y avait des gens à proximité de la chauve-souris
PRÉNOM ET NOM

Noter ici le nom de ces personnes [ou annexer liste) :

NOM DU PARENT S’IL S’AGIT D’UN ENFANT

NUMÉRO DE TÉLÉPHONE

Signature :
Avis de confidentialité
Le présent message télécopié peut renfermer des renseignements confidentiels à l’intention de la personne physique ou morale précitée. Si vous prenez connaissance de la
présente communication sans en être le destinataire ni son mandataire, prenez avis que sa diffusion ou reproduction est interdite. Si vous avez reçu ce message par erreur,
veuillez en aviser immédiatement l’expéditeur par téléphone. Votre collaboration à cet égard sera vivement appréciée.

Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux
de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec

Rév. 2015-06-02
2 sur 2


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