Engagement 2015 .pdf


Nom original: Engagement 2015.pdf
Titre: Engagement
Auteur: Rémi

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RANDONNEE 4X4 - MOTO - QUAD
Véhicule:

Marque:

Les
Type:

29 & 30-août-15

Guy : 06 85 20 43 66
Mail : guyvedere@orange.fr

Hervé : 06 82 31 45 77

Couleur:
RANDONNEE 4X4 - MOTO - QUAD

Immatriculation:

Assurance:

Nom:

Prénom.

Les

29 & 30-août-15

Je soussigné, (Nom & Prénom)
Pilote:

demeurant à (adresse complète)

Adresse:

Tel:

CP:

Ville:

Permis de conduire n°:

Tel:

Par:

Passager 1: Nom:

Prénom.

Passager 2: Nom:

Prénom.

Passager 3: Nom:

Prénom.

Passager 4: Nom:

Prénom.

Départ rando Dimanche 8h00
Sont compris dans l'engagement les repas du Samedi soir, Dimanche midi & soir
2 jours
75 €
60 €
75 €
75 €
Total

Nbre.

Adhérent au Club:

à bord du véhicule de marque:

Couleur:

N° d'immatriculation:

M'appartenant ou appartient à:

(Nom et adresse du titulaire de la carte grise)

Départ rando Samedi 13h30

Samedi & Dimanche
Pilote 4x4
Passager
Moto
Quad

Délivré le:

Montant






Cie d'assurance:
N° de contrat:
Déclare avoir pris connaissance, avant le départ de la promenade, du rappel
Expres qui m'a été fait ainsi qu'à mes passagers, de l'indispensable respect de
tout lieu et à tout moment de la réglementation en vigeur, notamment des
dispositions du code de la route sur l'ensemble des voies empruntées et de
l'attention particulière qu'il conviendra d'apporter à l'approche des routes et
chemins traversés.

Le:

Déclare que le parcours complet se fera sous ma seule et unique responsabilité à
bord d'un véhicule en état, équipé (notamment d'un extincteur, d'une corde etc
etc..), assuré, et dont je conserverai la garde, reconnais ne pouvoir exercer, à
l'encontre du Club organisateur ou de ses responsables, aucun recours ou action
pouvant naître à la suite d'éventuelles conséquences dommageables tant pour les
tiers que pour moi même et mes passagers, que pour le véhicule dont je suis
conducteur.

ATTENTION! Il n'y aura pas d'inscription le jour même. INSCRIPTIONS LIMITEES!

Fait à:

Fait à:

Signature:

Merci de renvoyer l'inscription accompagnée du règlement avant le:

11/08/15

Le:

Signature précédée de la MENTION "Lu et Approuvé"

PNEUS ROUTE INTERDITS
IMPORTANT, pour les futures randonnées, les engagements seront transmis par mail. Votre adresse e-mail:..........................................................@......


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