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FEUILLE D'INSCRIPTION 2015 2016 .pdf


Nom original: FEUILLE D'INSCRIPTION 2015 2016.pdf
Auteur: Crocioni Eric

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MENTON BASKET CLUB
FICHE D’INSCRIPTION 2015/2016
CREATION DE LICENCE

RENOUVELLEMENT DE LICENCE

Formulaire FFBB « demande de licence » signé (cadre 1 et 3)
1 Photo d’identité format 2 x 3cm maximum
Certificat médical portant la mention « pratique du basket-ball en
compétition » signé, tamponné et daté par le médecin (moins de
3 mois) ou faire remplir le cadre 2 du formulaire FFBB
Cotisation de poussins à séniors 140€ (110€ pour le deuxième et
plus)
Cotisation de babys et minis 90€ (70€ pour le deuxième et plus)
3 enveloppes timbrées au nom et adresse des parents (sauf pour les
séniors). Ne les mettre qu’une fois par famille
Photocopie de la carte d’identité recto-verso (joueur) ou du livret
de famille (parents et joueur)

BABYS - MINIS U7 - U6
U9 - U8
2009/2010
2007/2008

POUSSINS
U11 - U10
2005/2006

-

BENJAMINS
U13 – U12
2003/2004

NOM :

Formulaire FFBB « demande de licence » signé (cadre 1 et 3)
1 Photo d’identité format 2 x 3cm maximum
Certificat médical portant la mention « pratique du basket-ball en
compétition » signé, tamponné et daté par le médecin (moins de
3 mois) ou faire remplir le cadre 2 du formulaire FFBB
Cotisation de poussins à séniors 140€ (110€ pour le deuxième et
plus)
Cotisation de babys et minis 90€ (70€ pour le deuxième et plus)
3 enveloppes timbrées au nom et adresse des parents (sauf pour les
séniors). Ne les mettre qu’une fois par famille

-

MINIMES
U15 – U14
2001/2002

-

CADETS - JUNIORS U17 – U16 U20 – U19 – U18
1999/2000
1996/1997/1998

SENIORS
1995 ET –

PRENOM :

ADRESSE :
CODE POSTAL :

VILLE :

DATE DE NAISSANCE :

TAILLE (obligatoire) :

NATIONALITE :
TEL. DOMICILE :

PORTABLE JOUEUR :

PORTABLE PERE :

PORTABLE MERE :

E MAIL (en majuscule) :
AUTORISATIONS PARENTALES (uniquement pour les joueurs mineurs)
Je soussigné (e) Mr, Mme (nom et prénom) ……………………………………………………………………………………………….
autorise mon fils (nom et prénom) ………………………………………………………………………………………………………...
à utiliser les moyens de transport mis à la disposition par les dirigeants du Menton Basket Club pour assurer les
déplacements lors des diverses compétitions (*)
Autorise les dirigeants du Menton Basket Club à prendre toutes les dispositions pour lui faire prodiguer des soins
d’urgence et pourvoir le faire sortir d’un établissement hospitalier (si aucune gravité) (*)
Personne à contacter la semaine (nom, prénom et téléphone) : ………………………………………………………………...
Personne à contacter le week-end si différente de la semaine : ………………………………………………………………...
En conséquence de quoi, et conforme aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit du nom, j’autorise le Menton
Basket Club à utiliser les photographies dans le cadre de la présente (*) :
- soit dans ses différentes publications (journal du club, calendrier, bureau, etc….) et la presse locale
- soit, exclusivement, sur le site internet du club www.mentonbasketclub.com
DATE : ………………………………………

(*) Cochez les cases des autorisations ACCEPTEES

MENTION « lu et approuvé » et SIGNATURE


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