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FEUILLE D'INSCRIPTION 2015 2016 .pdf


Nom original: FEUILLE D'INSCRIPTION 2015 2016.pdf
Auteur: Crocioni Eric

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MENTON BASKET CLUB
FICHE D’INSCRIPTION 2015/2016
CREATION DE LICENCE

RENOUVELLEMENT DE LICENCE

Formulaire FFBB « demande de création de licence » signé (cadre
1 et 3)
1 Photo d’identité format 2 x 3cm maximum
Certificat médical portant la mention « pratique du basket-ball en
compétition » signé, tamponné et daté par le médecin (moins de
3 mois) ou faire remplir le cadre 2 du formulaire FFBB
Cotisation de poussins à séniors 140€ (110€ pour le deuxième et
plus)
Cotisation de babys et minis 90€ (70€ pour le deuxième et plus)
3 enveloppes timbrées au nom et adresse des parents (sauf pour les
séniors). Ne les mettre qu’une fois par famille
Formulaire de demande de licence étrangère (uniquement si pas de
nationalité française)
Photocopie de la carte d’identité recto-verso (joueur) ou du livret
de famille (parents et joueur)

BABYS - MINIS U7 - U6
U9 - U8
2009/2010
2007/2008

POUSSINS
U11 - U10
2005/2006

-

BENJAMINS
U13 – U12
2003/2004

NOM :

Formulaire FFBB « demande de licence » signé (cadre 1)
1 Photo d’identité format 2 x 3cm maximum
Certificat médical portant la mention « pratique du basket-ball en
compétition » signé, tamponné et daté par le médecin (moins de
3 mois) ou faire remplir le cadre 2 du formulaire FFBB
Cotisation de poussins à séniors 140€ (110€ pour le deuxième et
plus)
Cotisation de babys et minis 90€ (70€ pour le deuxième et plus)
3 enveloppes timbrées au nom et adresse des parents (sauf pour les
séniors). Ne les mettre qu’une fois par famille
Formulaire de demande de licence étrangère (uniquement si pas de
nationalité française)

-

MINIMES
U15 – U14
2001/2002

-

CADETS - JUNIORS U17 – U16 U20 – U19 – U18
1999/2000
1996/1997/1998

SENIORS
1995 ET –

PRENOM :

ADRESSE :
CODE POSTAL :

VILLE :

DATE DE NAISSANCE :

TAILLE (obligatoire) :

NATIONALITE :
TEL. DOMICILE :

PORTABLE JOUEUR :

PORTABLE PERE :

PORTABLE MERE :

E MAIL (en majuscule) :
AUTORISATIONS PARENTALES (uniquement pour les joueurs mineurs)
Je soussigné (e) Mr, Mme (nom et prénom) ……………………………………………………………………………………………….
autorise mon fils (nom et prénom) ………………………………………………………………………………………………………...
à utiliser les moyens de transport mis à la disposition par les dirigeants du Menton Basket Club pour assurer les
déplacements lors des diverses compétitions (*)
Autorise les dirigeants du Menton Basket Club à prendre toutes les dispositions pour lui faire prodiguer des soins
d’urgence et pourvoir le faire sortir d’un établissement hospitalier (si aucune gravité) (*)
Personne à contacter la semaine (nom, prénom et téléphone) : ………………………………………………………………...
Personne à contacter le week-end si différente de la semaine : ………………………………………………………………...
En conséquence de quoi, et conforme aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit du nom, j’autorise le Menton
Basket Club à utiliser les photographies dans le cadre de la présente (*) :
- soit dans ses différentes publications (journal du club, calendrier, bureau, etc….) et la presse locale
- soit, exclusivement, sur le site internet du club www.mentonbasketclub.com
DATE : ………………………………………

(*) Cochez les cases des autorisations ACCEPTEES

MENTION « lu et approuvé » et SIGNATURE


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