Fichier PDF

Partage, hébergement, conversion et archivage facile de documents au format PDF

Partager un fichier Mes fichiers Convertir un fichier Boite à outils PDF Recherche PDF Aide Contact



Fichier règlement rallye kalt bec 2015 complet1 (1).pdf


Aperçu du fichier PDF fichier-reglement-rallye-kalt-bec-2015-complet1-1.pdf

Page 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Aperçu texte


RALLYE REGIONAL "KALT-BEC"
AUTO-PIECES 27
CAUDEBEC LES ELBEUF

Engagement à retourner avant le 6 Juillet 2015 à
L’E.R.E.
51 Rue du Neubourg
76500 ELBEUF
PILOTE
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal et Ville
Téléphone
Portable

Site internet : www.ecurieregionelbeuf.fr
E-mail : ecurie.region.elbeuf@orange.fr

CO-PILOTE

Adresse E-mail
Date et lieu de naissance
Nationalité
Permis de conduire. N°
Délivré par la préfecture de

à la date du
Code ASA / n° licence

Ecurie
Je déclare sur l'honneur ne pas être sous le coup d'une suspension de licence ni de permis de conduire.
Je reconnais avoir pris connaissance de la réglementation antidopage et me soumettrai à tout contrôle.

j'engage ma voiture dans le groupe

Signatures :
N° d'ordre

Date
d'engagement

et la classe

Chèque à libeller à l'ordre de :
L’ ECURIE REGION ELBEUF

VOITURE
Marque
Type
Année
Immatriculation
Cylindrée réelle
Nbre de cylindres:
N° de châssis

Conformément à la réglementation générale et au règlement particulier,

MONTANT DE L’ENGAGEMENT :
se référer au règlement

Nbre soupapes par cylindre:

N° de moteur
Turbo :
OUI - NON
Poids :
Fiche homologation N°
Passeport technique N°
Marque des points à la Coupe de France: OUI ou NON
Kit car :
OUI - NON
S2000 :
OUI - NON
Super 1600 :
OUI - NON
4 Roues Motrices : OUI - NON
Modifications apportées :

Fait le :
/
/ 2015
à:
NE RIEN INSCRIRE CI-DESSOUS - RESERVE A L'ORGANISATION
Remise de l’attestation du
Trésorier
Vérifications
GROUPE
propriétaire du véhicule
si autre que pilote
OUI

NON

Montant :
Banque :
N° chèque :
Nom :
Date :
ESPECES :

ADMINISTRATIVES
SIGNATURE

CLASSE

NUMERO