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BULLETIN D’INSCRIPTION
Equipage :
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal :. . . . . . . . . . . . .
Tel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Email : . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . . . . .
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Addresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal :. . . . . . . . . . . . .
Tel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Email : . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . . . . .
Véhicule :
Marque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modèle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Année : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Particularités : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Couleur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Type de Carrosserie : . . . . . . . . . . . . . . .
Historique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Immatriculation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Joindre photocopie de la carte grise et n° de la police d’assurance du
véhicule)
Date de limite d’inscription 31 août 2015.

Je participe à la Boucle de Châtellerault
OUI



NON

Je participe au concours d’élégance*
OUI



Prévoir son pique-nique.

*Reservé aux véhicules de construction antérieure à 1977

NON