Engagement KAB55 2015 .pdf

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Bulletin d' engagement
Course de

logo club

revigny sur ornain

Date:

NOM:

Prénom:

12 juillet

2015

né(e) le:

Adresse:
Code postal:

Ville:

Tel:

Club:

N° de licence:

N° de permis:

Ou de CAA:

N° de Sécu.:

Groupe Sanguin :
Mono

Tourisme

Prototype

Kart Cross

N° de Course

(entourer la catégorie)

M2

P1

P2

P3

T1

T2

T3

T4

602 652 500 600

Marque châssis
Marque moteur
Cylindrée exacte

N° de Transpondeur

Je m' engage à respecter le règlement UFOLEP de poursuite sur terre et le règlement de l'épreuve, ainsi
qu'à me conformer aux directives des organisateurs et officiels. Je suis conscient qu'en cas d'accident je
ne suis pas couvert si mon véhicule n'est pas aux normes UFOLEP.
Signature du pilote obligatoire
Je m' engage à présenter le jour de l' épreuve:
- Ma licence UFOLEP de l'année en cours;
- Mon permis de conduire;
- L'original du passeport technique avec pré-contrôle,
- Ma fiche pilote.
Tout dossier incomplet est passible d'une amende de 30 €
Tout pilote contrôlé positif à l'alcootest sera exclu pour toute la journée
Droit d'engagement

30 € (dont 1 € pour la CTR) (gratuit si - de 18 ans non classé)

Par chèque obligatoirement avec l'engagement à l'ordre de:

K-A-B 55

Monsieur Collet Lionel
Adresse:

17 rue de la halle
55800 Nettancourt

L' ensemble doit nous parvenir au plus tard 10 jours avant la course

MESSAGES
et
HORAIRES

le samedi 11 /07 /2015 contrôle administratif a 16h a 19h
suivi du contrôle technique dans la foullée
Dimanche 12 /07 /2015 contrôle administratif a 6h30 a 7h45
suivi du contrôle technique dans la foullée



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