bulletin d'inscription 2015 2016 .pdf

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C.O.ULIS NATATION

INSCRIPTION SAISON 2015/2016

NOM :………………………………………………………………………………………………………………..
PRENOM :……………………………………………………………………………………………….............
Groupe demandé :……………………………………………….

Adulte :

2cours

LUNDI

3cours
MARDI

MERCREDI

VENDREDI

SAMEDI

Groupe initiation :
LUNDI - SAMEDI
Sexe : M/F

MARDI - JEUDI 17H00

MARDI - JEUDI 18H00

Nationalité :……………………………………………

Date de naissance : … / … / ………… Lieu :………………………………………………………
Coordonnées de l’adhérent ou du responsable légal de l’enfant mineur :
NOM si différent du nom de l’enfant :………………………………………………………………..
ADRESSE :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
CODE POSTAL :…………………………………….

VILLE :……………………………………………

Tél. domicile :…………………………………………..
Portable 1 :……………………………………………… Portable 2 :………………………………………
E-mail :

Je reconnais avoir pris connaissance et accepter le règlement intérieur du C.O.Ulis natation.
J’autorise le C.O.ULIS NATATION à prendre et à diffuser, dans un contexte exclusivement sportif, des images de mon enfant ou
de moi-même qui pourraient être prises lors d’un entrainement, d’une compétition ou d’un stage.
Date : … / … / ………….
Signature de l’adhérent ou du responsable légal de l’enfant mineur :
PAIEMENT DE LA COTISATION ANNUELLE : voir fiche tarifaire
Chèque à l’ordre du COU NATATION
Nom de l’émetteur du chèque (si différent de celui de l’adhèrent) :…………………………………………………….
Pièce à joindre obligatoirement à la feuille d’inscription :
•
•
•
•

Un certificat médical (de moins de 3 mois)
Votre règlement
Une enveloppe timbrée à l’adresse de l’adhérent
Chèque de caution de 10 euros pour la carte club



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