Feuille d'inscription .pdf


Nom original: Feuille d'inscription.pdfTitre: Feuille d'inscriptionAuteur: ericdebraine

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FEDERATION FRANCAISE DE VOILE
FRANCE LASER RC
Régate Nationale de Voile Radiocommandée
Laser rc – 19 et 20 septembre 2015
Cercle Nautique de Beauvais (60)
Plan d’eau du Canada

BULLETIN D’INSCRIPTION
Je soussigné
Nom
Né (e) le
Club
Adresse
CP Ville
E-mail
N° de voile
Fréquence 1
Fréquence 2

Barreur
Prénom :
Asso : oui
non (rayer la mention inutile)
N° de licence FFV :

@
N° de coque
Fréquence 3

Merci de renvoyer le bulletin d’inscription à Jean Michel DEBROE à l’adresse suivante :
Club Nautique de Beauvais – Rue de la Mie au Roy 60 000 BEAUVAIS soit par courriel :
jmdebroe.cedachser@gmail.com
Chaque bulletin doit obligatoirement être accompagné d’un titre de paiement des droits
d’entrée (gratuit) et des éventuels repas. Les chèques doivent être établis à l’ordre du CN
Beauvais.
Les droits d’inscriptions à la régate sont gratuits, hors frais bancaires, jusqu’au 13 septembre
2015. Après le 13 septembre, les droits d’inscription seront de 10 euros. (2)
L’adhésion à l’Asso France laser rc est obligatoire et la licence FFV facultative.

Réservation repas – National laser rc
Midi (10 euros)
Gala (10 euros)
19/09/2105
20/09/2015
Nb. de repas
Nb. De repas x prix

Merci d’indiquer le
nb. de repas :


€ Total (1) :

Aucune réservation de repas ne sera prise en compte sans le paiement
Montant à payer
Droit d’inscription
Frais de reaps (total 1)
TOTAL :

GRATUIT (2)

€ A l’ordre du CN Beauvais

Cercle Nautique de Beauvais
Rue de la Mie au Roy – 60 000 BEAUVAIS
Tel : 06 31 12 90 80
jmdebroe.cedachser@gmail.com



Par son inscription, le signataire accepte et autorise à titre gratuit :
-

De se soumettre aux règles de course à la voile et toutes les autres règles qui
régissent cette épreuve.

-

Les prises de vue et les photos du bateau et de son barreur (à terre comme sur l’eau) et
l’utilisation, l’exploitation, et la reproduction de son image et nom sur les supports par
l’organisateur, les partenaires, la FFVoile et/ou les cameramen et photographes
accrédités et toutes personnes autorisées.

-

Signature du barreur précédée de la mention ‘’lu et approuvé’’

AUTORISATION PARENTALE : (obligatoire pour les barreurs de moins de 18 ans)
Je soussigné (e) (Nom, prénom) :
-

Avoir le plein exercice de la puissance paternelle ou maternelle (rayer la mention
inutile)
OUI

-

NON

Exerce la tutelle (rayer la mention inutile)
OUI

NON

Sur le mineur (Nom, prénom) :
-

J’autorise le mineur ci-dessus à participer à la Nationale de laser rc organisé par le
Club Nautique de Beauvais les 19 et 20 septembre 2015.
J’autorise d’autre part à faire pratiquer sur lui toutes interventions et soins médicaux
qui apparaîtraient nécessaire, y compris son transport dans un établissement
hospitalier.

Signature du représentant légal, précédée de la mention manuscrite ‘’lu et approuvé’’

INFORMATION MEDIA :
Palmarès de l’équipage :

Club Nautique de Beauvais
Rue de la Mie au Roy – 60 000 BEAUVAIS
Tel : 06 31 12 90 80
jmdebroe.cedachser@gmail.com


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