modifications telephone ec 20120413 .pdf


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FORMULAIRE D’ACTUALISATION DE MES NUMÉROS DE TÉLÉPHONE
Madame, Monsieur,
Vous souhaitez modifier ou compléter un ou plusieurs numéros de téléphone enregistrés dans votre espace client.
Afin de sécuriser la modification de vos données personnelles, il est désormais indispensable de nous renvoyer le
formulaire ci-dessous, dûment complété et signé.
Nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de nos sincères salutations.

Le Service Clientèle

À COMPLETER, DATER, SIGNER ET À RETOURNER :
 Par courrier : Service Clientèle Groupama Banque - TSA 36 108 - 95901 Cergy Pontoise Cedex 9.
 Ou par fax : 0 820 30 10 00 (0,12 € TTC la minute)*.

Votre numéro Client

I_I_I_I_I_I_I_I_I

Nom

Prénom
N° de téléphone domicile
N° de téléphone portable
N° de téléphone
professionnel

I_I_I I_I_I I_I_I I_I_I I_I_I
I_I_I I_I_I I_I_I I_I_I I_I_I
I_I_I I_I_I I_I_I I_I_I I_I_I

J'accepte de recevoir des offres commerciales par SMS de Groupama Banque, des entités du groupe Groupama
Gan et de leurs partenaires :
Oui
Non

Fait à …………………………..

Le …………………….

SIGNATURE DU TITULAIRE

Caisse régionale d'Assurance Mutuelle Agricole Groupama - Entreprise régie par le Code des assurances.
Votre assureur agit exclusivement pour le compte de Groupama Banque en qualité d'intermédiaire
en opérations de banque. Il est autorisé à vous proposer la souscription de ses produits bancaires.
Groupama Banque - S.A au capital de 120 825 712 € - 67 rue Robespierre - 93107 Montreuil Cedex
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Réf. : Doc152 au 13.04.2012

* Coût applicable en France Métropolitaine, tarif France Télécom au 01/04/2012.
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de communication, de rectification
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