bulletin inscription 2015 2016 seul .pdf


Nom original: bulletin inscription 2015-2016 seul.pdfAuteur: ACR Gym

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BULLETIN D'INSCRIPTION 2015 - 2016
cochez ci-dessous la section déterminée avec l'entraîneur
DEBUTANTS : dès 18 mois

LOISIRS

PERFECTIONNEMENT

A : BébéGym Mercredi

C : Ludi'Gym 1

H : Acti Garçons

A : BébéGym Samedi

D : Ludi'Gym 2

I : Acti CP - CE1 - CE2

B : EducGym Jeudi

E : Ludi'Gym 3

J : Acti CM1 - CM2

B : EducGym Samedi

F : LudiGym 4

K : Acti Collège et Lycée

G : Ludi Garçons
L : Gym Adultes

Nom de l'adhérent :

Prénom :

Né(e) le :

Adresse :
code postal :

Ville :

Tel domicile :

Tel portable 1 :

Tel portable 2 :

Nom et prénom du responsable légal :
Email :
Formalités d'inscription
montant cotisation :

certificat médical (- 3mois)

réduction* :

3 enveloppes timbrées (1 jeu/famille) si pas d' adresse mail
2 Photos d'identité
Bulletin de licence (donné par club)
Règlement en Espèces :
Chèque(s) n°

TOTAL
Banque :

Réduction de 10 %
à partir de 3 adhérents par famille

Coupons Sport n° :
Passeport temps libre n° :

réduction faite sur la cotisation la moins élevée
(HORS LICENCE)

Chèques vacances n° :

Je soussigné, Mme M………………………. Responsable légal de ……….……..……………………….,
autorise, n'autorise pas, le club ACR Gym à prendre mon enfant en photo et à
utiliser ces photos afin de promouvoir le Club.
Signature du représentant légal :
ENGAGEMENT MEDICAL
J'autorise les responsables de l'ACR Gym à prendre toutes dispositions médicales et mesures
d'urgence en cas de nécessité pour mon enfant.
Préciser les allergies éventuelles :
Autres précisions sur problèmes de santé éventuels

(asthme, souffle au cœur, angoisse…) :

Fait à : ………………………………. le ………………………..

Signature :


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