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AUTORISATION DE TOURNAGE, DE REPRESENTATION ET DE
DIFFUSION (pour personne mineure)

Je soussigné :
Adresse :
Déclare par la présente donner mon accord à L'ASSOCIATION
ADARA, sis 66 rue Maréchal de Lattre de Tassigny représentée par
Philippe Nauze en qualité de Directeur, pour que Mme / Mlle / M
(rayer la mention inutile) …………………………………………que je
représente légalement en tant que ………………………………………
soit filmé(e) à visage découvert, avec sa voix et les intégrer dans le
court métrage intitulé «Jeunesse Pontévaloise (titre provisoire)»
réalisé par Philippe Nauze.
J’autorise L'ASSOCIATION ADARA à diffuser les prestations de Mme
/
Mlle
/
M
(rayer
la
mention
inutile)
………………………………………….. et leur accorde tout droit de
représentation du court-métrage ainsi réalisée sans aucune limite de
durée.
Ce droit de représentation comporte notamment : le droit de
communication au public de l’œuvre sur le réseau Internet , la
télédiffusion par le câble en vue de la réception collective domestique
et publique , et l’utilisation de photogrammes pour la promotion du
film.
Fait à
Signature

le



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