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AUTORISATION DE TOURNAGE, DE REPRESENTATION ET DE
DIFFUSION (pour personne majeure)
Je soussigné :
Adresse :
Déclare par la présente donner mon accord à l'association ADARA,
sis 66 rue Mchal de Lattre de Tassigny 01190 Pont-de-Vaux
représentée par Philippe Nauze en qualité de Directeur, pour que
Mme
/
Mlle
/
M
(rayer
la
mention
inutile)
………………………………………… soit filmé(e) à visage découvert,
avec sa voix et les intégrer dans le court métrage intitulé « les
Jeunes (titre provisoire)» réalisé par Philippe Nauze
J’autorise l'association ADARA à diffuser les
Mlle
/
M
(rayer
la
………………………………………….. et leur
représentation du court métrage ainsi réalisée
durée.

prestations de Mme /
mention
inutile)
accorde tout droit de
sans aucune limite de

Ce droit de représentation comporte notamment : le droit de
communication au public de l’œuvre sur le réseau Internet , la
télédiffusion par le câble en vue de la réception collective domestique
et publique , et l’utilisation de photogrammes pour la promotion du
film.

Fait à
Signature

le



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