adhésion bfs couëron .pdf


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Adhésion
M.
Nom:

Mme
prénom

demande à adhérer à la Concorde et à l'activité :

boxe française savate
adresse
ville

code postal
tél:
email:
date de naissance:

lieu:

déclare avoir pris connaissance des conditions d'assurance, des statuts et règlements
et s'engage à les respecter
signature :
si l'adhérent est mineur statut du responsable 1
représentant légal
Nom:

tuteur

autre

prénom:

adresse
ville

code postal:
tél:
email:
profession:

si l'adhérent est mineur statut du responsable 2
représentant légal
Nom:

tuteur
prénom:

adresse
ville

code postal:
tél:
email:
profession:

autre

Autorisation parentale
je soussigné
de

représentant légal

l'autorise à pratiquer, selon les exigences des responsables de la CONCORDE l'activité

boxe française savate
autorise également les responsables de la CONCORDE
. à prendre toutes les dispositions nécessaires à sa santé,encas de blessures
où d'accident qui lui surviendraient au cours de la pratique de l'activité.
. à le transporter dans tout véhicule Vl jusqu'à 9 places au cours de la pratique
de l'activité.
. à le prendre en photos ou à le filmer au cours de la pratique de l'activité.
Ces clichés pourront être utilisés dans le but d'information ou de promotion
de la dite activité.
. à utiliser mon adresse email pour m'informer des actions de l'activité.
m'engage :
. à payer les frais médicaux, de séjour,hospitaliers et opérations éventuelles
incombant à la famille. A prendre en charge les surcoûts dûs à un retour
individuel de mon enfant ainsi que les frais d'accompagnements.
décharge également les responsables de la CONCORDE de toute responsabilité en cas
d'accident qui pourrait survenir avant le pointage de mon enfant à l'accueil de la structure
ou à la montée dans un véhicule et après les horaires d'accueil au sein de la structure
ou à la descente d'un véhicule .
La CONCORDE de dégage de toute responsabilité en cas de perte où de vol d'objets de
valeur ( bijoux, papiers, téléphone mobile etc…) confiés à l'enfant.

Médecin de famille
adresse
ville

code postal
tél:
email:

Nom 1 :
Nom 2

personnes à prévenir en cas d'urgence
tél:
tél:

allergies ou contre indications ……………………………………………………………………………………….
antécédents médicaux ……………………………………………………………………………………………….
fait le

signature


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