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Nom original: fiche inscription association.pdf
Auteur: françois w

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LOREINA TV
CENTRE ALBERT CAMUS
18 RUE JOFFRE
57240 NILVANGE
MAIL : loreina.tv.temoin@live.fr
Cotisation annuelle :
Du ……/……../20……. Au ……/……../20…….
Nom :
Prénom :

10€

De 15 à 25 ans

Date de naissance :

15€

Plus de 25 ans

30€

Association ; club …

Téléphone domicile :
Téléphone mobile :
e-mail :

@

Adresse :

Membre bienfaiteur
Somme en € ……………

Profession :

Autorisation parentale :
(à remplir par les parents pour les mineurs)

Faites-vous partie
d’autres associations
si oui lesquelles :

Oui

30€ ou plus

Non

Je soussigné …………………………………. autorise
……………………………… à s’inscrire à Loreina Tv.
Signature obligatoire du représentant légal :

Fait à : ………………….…. le ……/……../20……
Signature

Ne rien écrire dans ce cadre

Reçu le ……/……../20…….
La somme de …………€
Nom :

En règlement de ……………………

Prénom :

Fait le ……/……../20……
Valable du : ……/……../20…… au : ……/……../20……

À …………………..


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