Questionnaire2 .pdf
Nom original: Questionnaire2.pdfTitre: Microsoft Word - Questionnaire2Auteur: Emma
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Fiche de collecte
Etude sur les thromboses veineuses cérébrales : aspects épidémiologiques,
cliniques, diagnostiques et thérapeutiques au CHU /YO du Burkina Faso.
(De janvier 2008 à juin 2015)
1. Identification
Numéro dossier : Numéro fiche :
Nom : Prénom :
Données sociodémographiques
Age :
Sexe
Provenance :
Masculin
Rural
Féminin
urbain
Non préciser
Poids :
Taille :
(IMC=
)
Niveau d’instruction
Profession
Supérieur
Salarié sect public
Célibataire
Secondaire
Salarié sect privé
Marié
Primaire
Commerçant
Concubinage
Analphabète
Artisan
Divorcé
Non scolarisé
Cultivateur
Veuf/veuve
Non préciser
Elève/Etudiant
Non préciser
Ménagère
Autre
Non préciser
2. Entrée en neuro
Mode d’admission
Référé
Date d’entrée
Transféré
Date de sortie
Direct
Durée du séjour
Non préciser
Motif d’admission
Déficit moteur
Déficit sensitif
Trouble langage
Trouble conscience
Céphalées
Crise convulsive
Si autre motif préciser :
Situation matrimoniale
3. Antécédent
HTA
Tabac
Contraceptif oral
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non préciser
Non préciser
Non préciser
1
Coagulopathie
Corticothérapie
Maladie inflammatoire
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non préciser
Non préciser
Non préciser
I.cardiaque
I.renale
I.hépathocellulaire
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non préciser
Non préciser
Non préciser
Grossesse
Post partum
Oui
Oui
Non
Non
Non préciser
Non préciser
Infection
AVC
Neoplasie
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non préciser
Non préciser
Non préciser
Embolie pulmonaire
Thrombophlébite des MI
Oui
Oui
Non
Non
Non préciser
Non préciser
Autre ATCD
ATCD familiaux
HTA
Diabète
AVC
TVC
Thrombophlébite des MI
Aucun
Si autre ATCD familiaux, préciser
Mode de vie
Alcool
Tabac
Café
Thé
Autre
Aucun
Non préciser
Si autre ATCD familiaux, préciser
4. Diagnostic
4.1. Signes fonctionnels
Céphalées
Trouble visuel
BAV
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Œdème papillaire
Dyspnée
Toux
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Phlébite des MI
Oui
Non
4.2. Signes généraux
Etat général
Etat de conscience
OMI
Bon
Normal
Oui
Assez bon
Obnubilation
Non
Mauvais
Coma
Non préciser
Score Glasgow :
2
Température
Normal
Hyperthermie
Hypothermie
Tension artérielle
F. cardiaque
Normal
Tachycardie
Bradycardie
Etat des pupilles
F. respiratoire
Normale
Polypnée
Bradypnée
Normale
Normal
Hypertension
Myosis
Hypotension
Mydriase
Non préciser
ROT
4.3. Signes neurologiques
Céphalées
Déficit moteur
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non préciser
Non préciser
Non préciser
Crises convulsives
Atteinte des NC
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non préciser
Non préciser
Non préciser
Si autre ATCD familiaux, préciser
4.4. Examen des autres appareils :
Appareil cardio‐vasc.
Troubles cognitifs
Oui
Non
Non préciser
Si anomalie d’autre appareil, préciser :
4.5. Signes paracliniques
Imagerie
TDM
Date de réalisation :
Si anomalie, préciser :
Oui
Non
PDC : Oui / Non
IRM
Angioscanner
Oui
Oui
Non
Non
Résultat :
EEG
Oui
Non
Résultat :
Résultat :
Signes directs
Signe du delta
Oui
Signe de la corde
Oui
Non
Non
Non préciser
Non préciser
Signes indirects
Oui
Non
Préciser :
Siège du thrombus
3
AVC associé :
Ischémique
Biologie
Hémorragique
D. dimères
CRP
Creat.
Urée
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non préciser
Non préciser
Glycémie
VIH
Non préciser
ASAT/ALAT
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non préciser
Non préciser
Non préciser
Non préciser
Tx prothrombine
Non préciser
LCR : Oui / Non Résultat :
Si autre bilan biologique, préciser :
5. Traitement Reçu : +
AVK
Anti HTA
Anti convulsivant
Autre traitement reçu :
Antibiotique
Oui
Non
Si oui préciser :
Héparine
Début du traitement :
Délai entre début des signes et instauration de traitement :
Date d’arrêt du traitement :
6. Evolution
Etat général
Etat de conscience
OMI
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non préciser
Non préciser
Non préciser
F. respiratoire
Température
F. cardiaque
Normalisation
Normalisation
Normalisation
Diminution
Aggravation
Aggravation
Augmentation
Stationnaire
Stationnaire
Stationnaire
Non préciser
Non préciser
Non préciser
T. artérielle
Etat pupilles
Normalisation
Amélioration
Augmentation
Aggravation
Stationnaire
Stationnaire
Diminution
Non préciser
Non préciser
Céphalées
Déficit neuro
Convulsion
Amélioration
Amélioration
Amélioration
Aggravation
Aggravation
Aggravation
4
Stationnaire
Stationnaire
Stationnaire
Non préciser
Non préciser
Non préciser
Fonction rénale
Glycémie
LCR
Normalisation
Normalisation
Normalisation
Diminution
Augmentation
Stationnaire
Augmentation
Stationnaire
Non préciser
Stationnaire
Non préciser
Non préciser
Fonction hépatique
D. Dimères
Normalisation
Normalisation
Augmentation
Diminution
Stationnaire
Augmentation
Non préciser
Stationnaire
Non préciser
Pathologie associée
Anomalie TDM
Reperméabilisation du sinus
Répression complète
Stationnaire
Répression partielle
Non préciser
Stationnaire
Aggravation
Non préciser
Si apparition d’une nouvelle pathologie, préciser :
6.1 Séquelles
Oui
Non
Non préciser
Si séquelle retrouvée, préciser :
6.2 Récidive de la TVC
Oui
Non
Non préciser
6.3 Décès
Oui
Non
7. Etiologie
Oui
Non
Non préciser
Si étiologie retrouvée, préciser :
5
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