Questionnaire2 .pdf



Nom original: Questionnaire2.pdfTitre: Microsoft Word - Questionnaire2Auteur: Emma

Ce document au format PDF 1.4 a été généré par PScript5.dll Version 5.2.2 / Acrobat Distiller 8.1.0 (Windows), et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 23/07/2015 à 18:36, depuis l'adresse IP 41.203.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 324 fois.
Taille du document: 119 Ko (5 pages).
Confidentialité: fichier public


Aperçu du document


Fiche  de collecte  
Etude sur les thromboses veineuses cérébrales : aspects épidémiologiques, 
cliniques, diagnostiques et thérapeutiques au CHU /YO du Burkina Faso. 
                                        (De janvier 2008 à juin 2015) 
 

1. Identification 

 
Numéro dossier :                                                                  Numéro fiche : 
 
 
Nom :                                                                                      Prénom :
  Données  sociodémographiques 
Age : 

 

Sexe 

 

 

Provenance : 

 

 

 

Masculin 

 

 

Rural 

 

 

 

Féminin  

 

 

urbain 

 

 

 

 

 

 

Non préciser 

 

Poids : 

 

Taille : 

 

(IMC= 



 

 

 

 

 

 

 
 

Niveau d’instruction 

 

Profession 

 

 

Supérieur  

 

Salarié sect public   

 

Célibataire  

 

Secondaire  

 

Salarié sect privé 

 

 

Marié 

 

Primaire 

 

Commerçant 

 

 

Concubinage  

 

Analphabète 

 

Artisan 

 

 

Divorcé 

 

Non scolarisé 

 

Cultivateur  

 

 

Veuf/veuve 

 

Non préciser  

 

Elève/Etudiant 

 

 

Non préciser 

 

 

 

Ménagère  

 

 

 

 

 

 

Autre  

 

 

 

 

 

 

Non préciser  

 

 

 

2. Entrée  en neuro 

 

 

 

 

 

Mode  d’admission  

 

 

 

 

 

 

Référé   

 

Date d’entrée 

 

 

 

 

Transféré  

 

Date  de sortie  

 

 

 

 

Direct  

 

Durée  du séjour 

 

 

 

 

Non préciser 

 

 

 

 

 

Motif  d’admission 

 

 

 

 

 

 

Déficit moteur 

 

Déficit sensitif 

 

Trouble  langage  

 

Trouble  conscience 

Céphalées  

 

Crise  convulsive 

 

 

 

Si autre  motif  préciser : 

                 Situation  matrimoniale 

 

3. Antécédent  
 

HTA 

 

Tabac  

                               Contraceptif  oral 

 

Oui  

 

Oui  

 

Oui  

 

Non  

 

Non  

 

Non  

 

Non  préciser  

 

Non  préciser  

 

Non  préciser  

 

 

 

 

 

 

 


 

Coagulopathie  
                 Corticothérapie 
                         Maladie inflammatoire
 
 
Oui  
 
Oui  
 
 
Oui  
 
Non  
 
Non  
 
 
Non  
 
Non  préciser  
 
Non  préciser  
 
 
Non  préciser  
I.cardiaque 
                   I.renale 
 
                       I.hépathocellulaire 
 
Oui  
 
Oui  
 
Oui  
 
 
Non  
 
Non  
 
Non  
 
 
Non  préciser  
 
Non  préciser  
 
Non  préciser  
 
Grossesse  
                     Post  partum 
 
 
 
 
Oui  
 
Oui  
 
 
 
 
Non  
 
Non  
 
 
 
 
Non  préciser  
 
Non  préciser  
 
 
 
Infection  
 
AVC 
 
 
Neoplasie 
 
Oui  
 
Oui  
 
Oui  
 
 
Non  
 
Non  
 
Non  
 
 
Non  préciser  
 
Non  préciser  
 
Non  préciser  
 
Embolie pulmonaire   
Thrombophlébite des MI 
 
 
 
Oui  
 
Oui  
 
 
 
 
Non  
 
Non  
 
 
 
 
Non  préciser  
 
Non  préciser  
 
 
 
Autre  ATCD 
 
 
 
 
 
ATCD familiaux  
 
 
 
 
 
 
HTA 
 
Diabète   
 
 
AVC 
 
TVC 
 
Thrombophlébite des MI 
 
Aucun   
Si  autre  ATCD familiaux, préciser  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mode de vie  
 
 
 
 
 
 
Alcool  
 
Tabac  
         Café      
Thé  
 
Autre  
 
Aucun   
         Non préciser  
 
 
 
 
 
 
 
 
Si  autre  ATCD familiaux, préciser   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.  Diagnostic  
 
 
 
 
 
4.1. Signes fonctionnels 
 
 
 
 
 
Céphalées  
 
Trouble visuel  
 
BAV 
 
 
Oui  
 
Oui  
            
Oui 
 
 
Non   
 
Non     
          
Non 
 
 
Œdème papillaire 
Dyspnée   
 
Toux  
 
 
Oui  
 
Oui  
            
Oui 
 
 
Non   
 
Non     
          
Non 
 
 
Phlébite des MI   
 
 
 
 
 
Oui  
 
 
 
 
 
 
Non   
 
 
 
 
 
4.2. Signes généraux   
 
 
 
 
Etat  général  
                    Etat de conscience   
 
OMI 
 
Bon   
 
Normal  
 
Oui  
 
 
Assez bon   
 
Obnubilation   
 
Non  
 
 
Mauvais   
 
Coma   
 
Non  préciser  
 
 
 
 
 
 
 
 
Score Glasgow :   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


 

Température 
 
Normal   
 
Hyperthermie  
 
Hypothermie   
Tension artérielle  

 
 
 
 
 

F. cardiaque 
Normal   
Tachycardie   
Bradycardie   
Etat  des pupilles  

 
 
 
 

 
 
 
 
 

F. respiratoire 
Normale   
Polypnée    
Bradypnée   
 

 

Normale   

 

Normal   

 

 

 

 

Hypertension   

 

Myosis   

 

 

 

 

Hypotension   

 

Mydriase   

 

 

 

 

 

 

Non préciser  

 

 

 

 

 

 

 

ROT 

4.3. Signes  neurologiques  
Céphalées   

 

Déficit  moteur  

 

Oui  

 

Oui  

 

 

Oui  

 

Non  

 

Non  

 

 

Non  

 

Non  préciser  

 

Non  préciser  

 

 

Non  préciser  

Crises  convulsives 

 

Atteinte   des  NC 

 

Oui  

 

Oui  

 

 

Oui  

 

Non  

 

Non  

 

 

Non  

 

Non  préciser  

 

Non  préciser  

 

 

Non  préciser  

Si  autre  ATCD familiaux, préciser   

 

 

 

4.4.  Examen   des autres  appareils : 

 

 

 

Appareil   cardio‐vasc. 

 

 

 

                             Troubles  cognitifs  

 

Oui  

 

 

 

 

 

 

Non   

 

 

 

 

 

 

Non  préciser 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Si  anomalie  d’autre  appareil, préciser :  

 

 

 

4.5.  Signes   paracliniques  

 

 

 

 

Imagerie    

 

 

 

 

 

TDM 

 

 

 

 

 

 

 
 
Date de réalisation :  

Si  anomalie, préciser : 

 

Oui  

 

 

Non   

PDC :  Oui  /  Non 

IRM 

                   Angioscanner  

 

Oui  

 

Oui  

 
            

 

Non   

 

Non     

          

Résultat : 

 
 

EEG 

 

Oui 

 

Non 

 

Résultat : 

Résultat : 
 
 

 
 

 

 

Signes  directs   
Signe du  delta 

 
 

 

Oui 

 

 
 
Signe de la corde   
Oui  
 

 

Non 

 

Non 

 

 

 

 

Non  préciser 

 

Non  préciser 

 

 

 

Signes indirects  

 

 

 

 

 

 

Oui  

 

 

 

 

 

 

Non  

Préciser :  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
Siège  du thrombus  

 
 

 


 

AVC associé :  
 

Ischémique    

 

Biologie   

 

 

 

 

Hémorragique  

 

 

 

 

 

 

 

D. dimères   

 

CRP 

Creat. 

 

Urée   

 

Oui  

 

Oui  

      Oui 

 

Oui 

 

Non  

 

Non  

      Non 

 

Non  

 

Non  préciser  

 

Non  préciser  

Glycémie   

 

VIH 

      Non préciser 
ASAT/ALAT   

 

Oui  

 

Oui  

      Oui 

 

Oui 

 

Non  

 

Non  

      Non 

 

Non  

 

Non  préciser  

 

Non  préciser  

 

 

 

 

      Non préciser 
 
 

Non  préciser  
Tx prothrombine  

Non  préciser 
 

LCR :   Oui  /  Non                                 Résultat :  

 

 

 

Si  autre  bilan  biologique,  préciser :  

 

 

 

5.  Traitement  Reçu :  + 

 

 

AVK 

 
            

Anti  HTA 

 

Anti convulsivant 
 
Autre  traitement  reçu :  

Antibiotique       

          

 

 

 

 

 

 

Oui  

 

 

 

 

 

 

Non  

Si  oui préciser :   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Héparine   

 

 

Début  du traitement :  

 

 
Délai entre début des signes et instauration de traitement : 
 
Date  d’arrêt  du traitement :  
 
 
6.  Evolution   
 
 
Etat  général   

                 Etat de conscience 

 

 

OMI 

 

Oui  

 

Oui  

 

 

Oui  

 

Non  

 

Non  

 

 

Non  

 

Non  préciser  

 

Non  préciser  

 

Non  préciser  

 

F. respiratoire  

Température  

                      F. cardiaque  

 
 

 

Normalisation   

 

Normalisation   

 

 

Normalisation   

 

Diminution   

 

Aggravation   

 

 

Aggravation   

 

Augmentation  

 

Stationnaire 

 

 

Stationnaire 

 

Stationnaire  

 

Non  préciser 

 

 

Non  préciser 

 

Non  préciser  

 

 

 

 

T. artérielle  

 

Etat pupilles  

 
 

 

 

 

Normalisation   

 

Amélioration   

 

 

 

 

Augmentation 

 

Aggravation   

 

 

 

 

Stationnaire 

 

Stationnaire 

 

 

 

 

Diminution   

 

Non  préciser 

 

 

 

 

Non  préciser  

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

Céphalées   

 

Déficit  neuro  

 

 

Convulsion   

 

Amélioration   

 

Amélioration   

 

 

Amélioration   

 

Aggravation   

 

Aggravation   

 

 

Aggravation   


 

 

Stationnaire 

 

Stationnaire 

 

 

Stationnaire 

 

Non  préciser  

 

Non  préciser  

 

Non  préciser  

Fonction rénale  

 

Glycémie  

 
 

 

LCR 

 

Normalisation   

 

Normalisation   

 

 

Normalisation   

 

Diminution   

 

Augmentation 

 

 

Stationnaire 

 

Augmentation 

 

Stationnaire 

 

 

Non  préciser 

 

Stationnaire 

 

Non  préciser 

 

 

 

 

Non  préciser  

 

 

 

 

Fonction  hépatique  

 

D.  Dimères  

 
 

 

 

 

Normalisation   

 

Normalisation   

 

 

 

 

Augmentation 

 

Diminution   

 

 

 

 

Stationnaire 

 

Augmentation 

 

 

 

 

Non  préciser  

 

Stationnaire 

 

 

 

 

 

 

Non  préciser 

 

 

 

 

                                   Pathologie  associée 

Anomalie TDM 

 

 

Reperméabilisation du sinus   

Répression  complète  

 

 

Stationnaire 

 

 

Répression partielle 

 

 

Non  préciser  

 

 

Stationnaire 

 

 

 

 

 

Aggravation   

 

 

 

 

  

Non  préciser 

 

Si  apparition  d’une nouvelle  pathologie, préciser :  

 

 

 

6.1 Séquelles   

 

 

 

 

 

 

Oui  

 

 

 

 

 

 

Non  

 

 

 

 

 

Non  préciser  

 
Si  séquelle retrouvée, préciser :  

 

 

6.2  Récidive   de la TVC 

 

 

 

 

 

Oui  

 

 

 

 

 

 

Non  

 

 

 

 

 

 

Non  préciser  

 

 

 

 

 

6.3 Décès 

 

 

 

 

 

 

Oui  

 

 

 

 

 

 

Non  

 

 

 

 

 

7.  Etiologie   

 

 

 

 

 

 

Oui  

 

 

 

 

 

 

Non  

 

 

 

 

 

 

Non  préciser 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Si étiologie retrouvée, préciser : 
 


 


Aperçu du document Questionnaire2.pdf - page 1/5

Aperçu du document Questionnaire2.pdf - page 2/5

Aperçu du document Questionnaire2.pdf - page 3/5

Aperçu du document Questionnaire2.pdf - page 4/5

Aperçu du document Questionnaire2.pdf - page 5/5




Télécharger le fichier (PDF)


Questionnaire2.pdf (PDF, 119 Ko)

Télécharger
Formats alternatifs: ZIP



Documents similaires


questionnaire2
mardi 13 cours 2
mercredi 28 cours 3
insuffisance cardiaque chronique arce
endoc diabeto
mardi 20 cours 2

Sur le même sujet..




🚀  Page générée en 0.162s