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Fiche  de collecte  
Etude sur les thromboses veineuses cérébrales : aspects épidémiologiques, 
cliniques, diagnostiques et thérapeutiques au CHU /YO du Burkina Faso. 
                                        (De janvier 2008 à juin 2015) 
 

1. Identification 

 
Numéro dossier :                                                                  Numéro fiche : 
 
 
Nom :                                                                                      Prénom :
  Données  sociodémographiques 
Age : 

 

Sexe 

 

 

Provenance : 

 

 

 

Masculin 

 

 

Rural 

 

 

 

Féminin  

 

 

urbain 

 

 

 

 

 

 

Non préciser 

 

Poids : 

 

Taille : 

 

(IMC= 



 

 

 

 

 

 

 
 

Niveau d’instruction 

 

Profession 

 

 

Supérieur  

 

Salarié sect public   

 

Célibataire  

 

Secondaire  

 

Salarié sect privé 

 

 

Marié 

 

Primaire 

 

Commerçant 

 

 

Concubinage  

 

Analphabète 

 

Artisan 

 

 

Divorcé 

 

Non scolarisé 

 

Cultivateur  

 

 

Veuf/veuve 

 

Non préciser  

 

Elève/Etudiant 

 

 

Non préciser 

 

 

 

Ménagère  

 

 

 

 

 

 

Autre  

 

 

 

 

 

 

Non préciser  

 

 

 

2. Entrée  en neuro 

 

 

 

 

 

Mode  d’admission  

 

 

 

 

 

 

Référé   

 

Date d’entrée 

 

 

 

 

Transféré  

 

Date  de sortie  

 

 

 

 

Direct  

 

Durée  du séjour 

 

 

 

 

Non préciser 

 

 

 

 

 

Motif  d’admission 

 

 

 

 

 

 

Déficit moteur 

 

Déficit sensitif 

 

Trouble  langage  

 

Trouble  conscience 

Céphalées  

 

Crise  convulsive 

 

 

 

Si autre  motif  préciser : 

                 Situation  matrimoniale 

 

3. Antécédent  
 

HTA 

 

Tabac  

                               Contraceptif  oral 

 

Oui  

 

Oui  

 

Oui  

 

Non  

 

Non  

 

Non  

 

Non  préciser  

 

Non  préciser  

 

Non  préciser