Autorisation parentale 2015 (3) .pdf


Nom original: Autorisation parentale 2015 (3).pdfTitre: AAPPMA de REALMONTAuteur: Claude Saali

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AAPPMA de REALMONT
Claude SAALI
Place des boulistes 81120 LAFENASSE Tel : 06.15.75.09.94 ou 05.63.79.16.13

Autorisation parentale pour les mineurs (obligatoire)

Je soussigné(e)
Mme :M. :…………………………….Adresse : …………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….
Téléphone :…………………………..
Autorise mon enfant :
Nom :………………………………..Prénom :……………………………………………

A participer au Concours de pêche en barque au barrage de la Bancalié le Samedi 3
octobre 2015.
J’atteste avoir pris connaissance du règlement et accepte que mon enfant reste sous ma
responsabilité pendant toute la durée de la compétition.
Je certifie que mon enfant sait nager et qu’il est couvert par une assurance en
responsabilité civile.

Rappel : Le port du gilet de sauvetage est obligatoire pour tous les
mineurs.
Fait à :………………….le………/……2015
Signature :……………………
A Retourner avec la fiche d’inscription à M. SAALI Claude Place des Bouliste 8120
Lafenasse


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