bulletin d'engagement 2015 .pdf


Nom original: bulletin d'engagement 2015.pdfTitre: bulletin d'engagement 2015Auteur: Henri

Ce document au format PDF 1.4 a été généré par PDFCreator Version 1.7.3 / GPL Ghostscript 9.10, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 27/07/2015 à 22:58, depuis l'adresse IP 86.66.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 429 fois.
Taille du document: 153 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public


Aperçu du document


Engagement à retourner à :

Avant le 25 Août 2014

Rallygt association
20 Impasse Major Howard
14600 Honfleur
FAX : 09.89.03.24.34
E-mail : rallygt@rv14.fr

NUMERO

GROUPE

M. Henri Duquesne
74 Rue de Verdun
76600 Le Havre
TEL02.35.26.78.06//06.11.42.80.35
E-mail : asacotedalbatre@hotmail.fr

CLASSE

Samedi 29 août 2015
Dimanche 30 Août 2015
34ème COURSE de COTE
REGIONALE
17ème COURSE de COTE
VHC NATIONALE

ETRETAT
BENOUVILLE

120 EUR
Cheque à libeller à l’ordre de :
A.S.A. Cote d’Albâtre

RESERVE A L’ORGANISATION
N° D’ORDRE :……………….
TRESORIER
Date
Date :
Chèque
d’Inscription :…………..…… ……………
Espèce
Virement
CONDUCTEUR

VERIFICATIONS
Administratives
Techniques

VOITURE

NOM :………………………………………………………………..……..

Marque :………………………………..

Prénom :…………………………………………………………………….

Type :…………………………………..

Adresse :…………………………………………………………………….

Année :………………………………….

Code Postal :………………………Ville :…………………………………

Immatriculation :……………………….

Téléphone :…………………………Fax :…………………………………
N° Permis de Conduire :…………………………………………………….

Cylindrée réelle :………………cm3

Délivré par :…………………………Le :…………………………………..

2 roues motrices

Licence : Code A.S.A. :…………….N° de Licence :……………………….

4 roues motrices

Catégorie de Licence :……………………………………………………….

Turbo

Nom de votre A.S.A. :……………………………………..………………..

Poids :……………Kg

Nom de votre Ecurie :………………………………………………………..

Fiche d’homologation obligatoire

Groupe Sanguin Rhésus :………………
E mail : ………………………………..

oui

non


SIGNATURE :
Passeport technique obligatoire

Double monte :
Je déclare sur l’honneur ne pas être
sous le coup d’une suspension de
licence.
J’engage ma voiture conformément
au Règlement Particulier de
l’épreuve et de la Réglementation
Générale.

oui

/

non



SIGNATURE :
Fait à
GROUPE

CLASSE

Dopage : Par la présente, je reconnais
avoir pris connaissance de la réglementation
anti-dopage et me soumettrai à tout contrôle
de médecins accrédités.

……………………………………
Le
………………………………….……
SIGNATURE :


Aperçu du document bulletin d'engagement 2015.pdf - page 1/1




Télécharger le fichier (PDF)


Télécharger
Formats alternatifs: ZIP Texte



Documents similaires


bulletin d engagement 2015
bulletin d engagement 2016
feuille d engagement tancarville vhc 2016
feuille d engagement tancarville 2016
feuille d engagement tancarville 2016
bulletin d engagement 2014

Sur le même sujet..




🚀  Page générée en 0.012s