bulletin d'engagement 2015 .pdf

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Engagement à retourner à :

Avant le 25 Août 2014

Rallygt association
20 Impasse Major Howard
14600 Honfleur
FAX : 09.89.03.24.34
E-mail : rallygt@rv14.fr

NUMERO

GROUPE

M. Henri Duquesne
74 Rue de Verdun
76600 Le Havre
TEL02.35.26.78.06//06.11.42.80.35
E-mail : asacotedalbatre@hotmail.fr

CLASSE

Samedi 29 août 2015
Dimanche 30 Août 2015
34ème COURSE de COTE
REGIONALE
17ème COURSE de COTE
VHC NATIONALE

ETRETAT
BENOUVILLE

120 EUR
Cheque à libeller à l’ordre de :
A.S.A. Cote d’Albâtre

RESERVE A L’ORGANISATION
N° D’ORDRE :……………….
TRESORIER
Date
Date :
Chèque
d’Inscription :…………..…… ……………
Espèce
Virement
CONDUCTEUR

VERIFICATIONS
Administratives
Techniques

VOITURE

NOM :………………………………………………………………..……..

Marque :………………………………..

Prénom :…………………………………………………………………….

Type :…………………………………..

Adresse :…………………………………………………………………….

Année :………………………………….

Code Postal :………………………Ville :…………………………………

Immatriculation :……………………….

Téléphone :…………………………Fax :…………………………………
N° Permis de Conduire :…………………………………………………….

Cylindrée réelle :………………cm3

Délivré par :…………………………Le :…………………………………..

2 roues motrices

Licence : Code A.S.A. :…………….N° de Licence :……………………….

4 roues motrices

Catégorie de Licence :……………………………………………………….

Turbo

Nom de votre A.S.A. :……………………………………..………………..

Poids :……………Kg

Nom de votre Ecurie :………………………………………………………..

Fiche d’homologation obligatoire

Groupe Sanguin Rhésus :………………
E mail : ………………………………..

oui

non

N°
SIGNATURE :
Passeport technique obligatoire

Double monte :
Je déclare sur l’honneur ne pas être
sous le coup d’une suspension de
licence.
J’engage ma voiture conformément
au Règlement Particulier de
l’épreuve et de la Réglementation
Générale.

oui

/

non

N°

SIGNATURE :
Fait à
GROUPE

CLASSE

Dopage : Par la présente, je reconnais
avoir pris connaissance de la réglementation
anti-dopage et me soumettrai à tout contrôle
de médecins accrédités.

……………………………………
Le
………………………………….……
SIGNATURE :



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