bulletin d'engagement 2015 .pdf
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Engagement à retourner à :
Avant le 25 Août 2014
Rallygt association
20 Impasse Major Howard
14600 Honfleur
FAX : 09.89.03.24.34
E-mail : rallygt@rv14.fr
NUMERO
GROUPE
M. Henri Duquesne
74 Rue de Verdun
76600 Le Havre
TEL02.35.26.78.06//06.11.42.80.35
E-mail : asacotedalbatre@hotmail.fr
CLASSE
Samedi 29 août 2015
Dimanche 30 Août 2015
34ème COURSE de COTE
REGIONALE
17ème COURSE de COTE
VHC NATIONALE
ETRETAT
BENOUVILLE
120 EUR
Cheque à libeller à l’ordre de :
A.S.A. Cote d’Albâtre
RESERVE A L’ORGANISATION
N° D’ORDRE :……………….
TRESORIER
Date
Date :
Chèque
d’Inscription :…………..…… ……………
Espèce
Virement
CONDUCTEUR
VERIFICATIONS
Administratives
Techniques
VOITURE
NOM :………………………………………………………………..……..
Marque :………………………………..
Prénom :…………………………………………………………………….
Type :…………………………………..
Adresse :…………………………………………………………………….
Année :………………………………….
Code Postal :………………………Ville :…………………………………
Immatriculation :……………………….
Téléphone :…………………………Fax :…………………………………
N° Permis de Conduire :…………………………………………………….
Cylindrée réelle :………………cm3
Délivré par :…………………………Le :…………………………………..
2 roues motrices
Licence : Code A.S.A. :…………….N° de Licence :……………………….
4 roues motrices
Catégorie de Licence :……………………………………………………….
Turbo
Nom de votre A.S.A. :……………………………………..………………..
Poids :……………Kg
Nom de votre Ecurie :………………………………………………………..
Fiche d’homologation obligatoire
Groupe Sanguin Rhésus :………………
E mail : ………………………………..
oui
non
N°
SIGNATURE :
Passeport technique obligatoire
Double monte :
Je déclare sur l’honneur ne pas être
sous le coup d’une suspension de
licence.
J’engage ma voiture conformément
au Règlement Particulier de
l’épreuve et de la Réglementation
Générale.
oui
/
non
N°
SIGNATURE :
Fait à
GROUPE
CLASSE
Dopage : Par la présente, je reconnais
avoir pris connaissance de la réglementation
anti-dopage et me soumettrai à tout contrôle
de médecins accrédités.
……………………………………
Le
………………………………….……
SIGNATURE :
