Inscriptionpilotes Nitry .pdf


Nom original: Inscriptionpilotes Nitry.pdfTitre: InscriptionpilotesAuteur: Daniel

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Ami(e) pilote bonjour,
Nous te félicitons pour les résultats de ta saison, tu fais partie des pilotes
pouvant être qualifiés pour la Finale Nationale de Poursuite sur Terre 2015.
Cette année, cette manifestation se déroulera à Nitry (89)
Elle est organisée par la C.N.S Sports Auto, le CD Ufolep de l’Yonne et l’ABCN
89 …
Pour participer, tu dois obligatoirement retourner ton bulletin d’inscription ciaprès, affranchi au tarif normal (Recommandés refusés) pour le 28 Juillet que tu sois
qualifié ou suppléant accompagné de :
Un chèque de 43.00€ à l’ordre de l’UFOLEP 89. Paiement du timbre
« inscription individuelle nationale », frais d’organisation et frais de
sécurité inclus.
Une enveloppe petite format timbrée à ton adresse pour recevoir,
avant le 6 août, ta réponse officielle pour ta participation et ton
numéro de course.

RAPPEL : tout dossier incomplet, non accompagné des règlements, ou arrivant après le
30 juillet, ne sera pas pris en compte (ainsi que les engagements par téléphone, fax et
courriel)
SEUL LE RETOUR DE LA CONFIRMATION D’ENGAGEMENT OFFICIALISE TA
PARTICIPATION AU NATIONAL
Retour des confirmations d’engagement à partir du 3 Aôut 2015
Tu reconnais avoir pris connaissances des règlements UFOLEP de la saison, et tu
t’engages à les respecter, ainsi qu’à te conformer aux directives des officiels.

Bulletin à retourner à Daniel Héaulme 8 Allée A Cité des Arbrisseaux 59176 Ecaillon
Tél : 06.72.26.58.04 Mail : ufolepauto@aol.com
Commission Nationale Sports Auto – Responsable du National Poursuite sur Terre

Je m’engage à la Finale Nationale Poursuite sur Terre
à Nitry les 22&23 août 2015 SOUS RESERVE que ma demande
soit retenue et que je reçoive la confirmation.
PILOTE
NOM :………………………………….….Prénom……..……………Date de naissance…………………
Adresse :………………………………………………… Code postal :…………..Ville :…………………
Mail :……………..………………….………….@…….....………….Tél Mobile….……………………..……
Numéro de licence :

0

(Numéro en haut à gauche à
l’intérieur de la licence)

_

Numéro du permis de Conduire………………………………………………………..…
Trophée : ………………………………………….……Club : …………………………………………….

VÉHICULE
Marque :……………………………………………Type :…………………………………………………
N° Moteur………………………………………….Cylindrée exacte :………………..………………cm3

N° de course actuel

N° transpondeur

Cocher obligatoirement la case correspondante
Poursuite Tourisme

Poursuite Proto

T1 : Moins de 1200 cm3

P1 : Moins de 1500 cm3

T2 : De 1201 à 1400 cm3

P2 : De 1501 à 2000 cm3

T3 : De 1401 à 1700 cm3

P3 : De 0 à 2000 cm3

Poursuite Monoplace
M2 : De 0 à 2000 cm3

T4 : De 1701 à 2000 cm3
Le concurrent certifie avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve et s’engage à le respecter ainsi que
les règlements technique et sportif UFOLEP Nationaux.
Fait à :……………………………………………………..le…………………………
Signature suivie de la mention « lu et approuvé »

Bulletin à retourner à Daniel Héaulme 8 Allée A Cité des Arbrisseaux 59176 Ecaillon
Tél : 06.72.26.58.04 Mail : ufolepauto@aol.com
Commission Nationale Sports Auto – Responsable du National Poursuite sur Terre


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