Feuille engagement CCV 2015 .pdf


Nom original: Feuille engagement CCV 2015.pdfTitre: Feuille engagement CCV 2015Auteur: a.hardy

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FEUILLE D’ENGAGEMENT
Concours d’agility du Club Canin de la Voise
Date du concours : dimanche 4 octobre 2015

MERCI
de bien vouloir coller
une photocopie lisible de

Open/Jumping
Open +/Jumping +
1er degré (n° partie)
2ème degré
3ème degré
GPF

- votre licence
- votre carte conducteur

Poussin 1
Poussin 2
Junior 1
Junior 2

Pour les jeunes conducteurs :

nom du chien : .................................. Sexe : ...............

race : ................................... identification : .............................. catégorie : ..........

AUTORISATION PARENTALE : Je soussigné

ayant autorité sur

l’enfant. L’autorise expressément à pratiquer l’Agility, à participer à toutes manifestations,
concours, épreuves ou démonstrations d’agility.

Le concurrent s'engage à respecter la réglementation de la SCC et de la CNEA, déclare être titulaire
d'une assurance responsabilité civile et dégage l'organisateur du concours agility de toute
responsabilité du fait d'accidents ou dommages divers qui pourraient survenir à lui ou à ses chiens, ou
être occasionnés par lui ou ses chiens.

Signature du concurrent

Nom et signature du représentant
légal pour les mineurs

Nom, signature, téléphone et mail
du Président ou Responsable Agility

Ordre de Priorité :
Documents à joindre :
• Licence 2015 à coller à l’emplacement prévu
• Un chèque de 13 euros par chien à l’ordre du CCV (gratuit pour les jeunes conducteurs)
Seuls les dossiers complets seront retenus, avec cette feuille d’engagement et envoyés à compter du 4 août
2015, cachet de la poste faisant foi.

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