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Titre: Formulaire inscription 12-12 Marathon photo 2015.indd

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12/12
ASSOCIATION
D'ARTS PLASTIQUES
KOLLECTIFS

Formulaire d’inscription au Marathon photo numérique
5€ à donner sur place le jour du marathon.
Pré inscription possible à partir du 15 août 2015.
Remplir le formulaire ci-dessous et l’envoyer ou le déposer
à la Galerie Arko, 3 place Mossé, 58 000 Nevers.
ASSOCIATION
D'ARTS PLASTIQUES
KOLLECTIFS

Nom : …………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Email (obligatoire) : ……………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………………

Je suis mineur, mon adulte responsable ( présent le jour du marathon ) sera :
………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom : …………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Email (obligatoire) : ……………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………………
Date de naissance : ………………………………………


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