Fiche d'inscription Loutii .pdf


Nom original: Fiche d'inscription Loutii.pdfAuteur: hammadi.diallo

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Photo de l’enfant

FICHE D’INSCRIPTION CRECHE 2015/2016
I-Identification
Nom et Prénom de l’enfant : ___________________________________________________________
Date de naissance : _________________________ Lieu de naissance : ______________________
Sexe : garçon
fille
Nationalité : ___________________________
II-Données sur la famille
Nom et Prénom de la mère : ___________________________________________________________
Profession : ________________________________________________________________________
N°Téléphone Domicile : ____________________
N°Téléphone Bureau :____________________
Nom et Prénom du père:______________________________________________________________
Profession : ________________________________________________________________________
N°Téléphone Domicile : _____________________ N°Téléphone Bureau : ___________________
Autres personnes à contacter en cas d’urgence : ___________________________________________
N°Téléphone : ______________________________________________________________________
Nombre de frères et sœurs : ___________________________________________________________
III-Renseignements sur l’enfant :
L’enfant parle t-il ? __________________
Depuis quel âge _______________________
Boit-il au biberon ? __________________
L’enfant marche t-il ? ________________
Depuis quel âge _______________________
Utilise t-il une tétine ?________________
Mange t-il tout seul ? ________________
Mange t-il bien ?_______________________
A-t-il encore besoin de couches ?_______
Quels sont les aliments qu’il préfère ?____________________________________________________
A-t-il une habitude pour dormir ? _______________________________________________________
Joue t-il tout seul ou avec d’autres enfants ?_______________________________________________
L’enfant a-t-il déjà fréquenté une autre crèche ?____________________________________________
Pour quelle raison en est –il sorti ?______________________________________________________
Qu’espérez-vous de la crèche ? ________________________________________________________
Votre enfant est-il au courant de son entrée en crèche ?______________________________________
IV- Formule adoptée par les parents :
Bébés : de 3 mois à 12mois
Poussins : de 12mois à 24 mois

Lapins : de 2 à 3ans

V-Pension adoptée par les parents :
Demi Pension (8h30-12h15)
Pension complète (8h30-17h30)
Je soussigné(e) ________________________________________certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations
Portées sur la présente fiche et m’engage à vous signaler tous changements modifiant les indications mentionnées

Salé, le ______________2015

Mention « lu et approuvé »suivi de la
Signature des parents

FICHE SANITAIRE 2015
II-Renseignement sur la santé de l’enfant
Carnet de vaccination : A jour ( )
En retard ( ) Joindre copie
Votre enfant a-t-il des allergies ? _______________ Si oui les quelles ________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Votre enfant suit-il un traitement médical particulier ?____________ Si oui lequel ________________
__________________________________________________________________________________
Votre enfant a-t-il subit une intervention chirurgicale ?____________Si oui laquelle
__________________________________________________________________________________

IV Autorisation de soins d’urgence
Je soussigné(e) (père, mère, tuteur) _____________________________________________________
autorise la Direction à prendre les dispositions nécessaires pour faire pratiquer des soins d’urgence à
mon enfant _____________________________________s’il était victime d’accident ou de malaise.

Je m’engage à vous signaler tous changements modifiant les indications mentionnées sur cette fiche.

Salé, le ______________2015

Mention « lu et approuvé »suivi de la
Signature des parents

DECHARGE
Je soussigné(e)_____________________________________________________________________
Responsable légal de l’enfant (Père/mère/tuteur) _______________________________________



Autorise mon enfant à participer aux différentes activités proposées dans l’enceinte de la
crèche/garderie Louti Garden ;



Autorise les responsables à prendre, le cas échéant, toutes les mesures nécessaires en cas
d’urgence ;



M’engage à verser la participation demandée pour la présence de mon enfant à la
crèche/garderie Louti Garden ;



Décharge la crèche/garderie Louti Garden de toutes responsabilités en cas d’accident qui
pourrait survenir en dehors de l’enceinte de la crèche/garderie Louti Garden et des heures de
prises en charge de l’enfant.



Informera la direction de la crèche/garderie Louti Garden de tous changements et/ou
informations concernant l’enfant.

Salé, le _______________________2015

Mention « lu et approuvé »suivi de la
Signature des parents

Pièces à fournir lors de la préinscription:





Photocopie du livret de famille
Fiche de préinscription signée
Photocopie du Livret de Santé
2 Photos


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