inscription administratif 2015 2016 .pdf


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A.L.C - SECTION IMAGIN’DANSE

hors commune

Frère ou sœur inscrit

Année Naissance

assurance ALC

Cert. Méd..

OUI

NON

FICHE D'INSCRIPTION - ANNEE 2015-2016
NOM de l’Adhérent :
Prénom de l’Adhérent :
Date de Naissance :
NOM et Prénom du représentant légal :
Adresse :
CP :

44…………

VILLE :

Tél. domicile :
Tél. mobile :
Adresse mail :
Les informations seront envoyées par mail. Certains courriers pour le spectacle de fin
d'année seront distribués lors des cours.
Si vous souhaitez recevoir les informations importantes par courrier plutôt que par mail,
merci de cocher la case correspondant si dessous :
Je souhaite recevoir les informations par courrier :
OBSERVATIONS
Nombre années danse :
Problèmes de santé à signaler :

Remarques :


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