Imprimé PDS dentaire .pdf


Nom original: Imprimé PDS dentaire.pdfTitre: Annexe 2 _ Formulaire type demande indemnisation PDS dentaireAuteur: GRONDIN-08694

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Attestation de participation à la permanence des soins bucco-dentaires
Versement des indemnisations d'astreintes
(Avenant 2 à la convention nationale des chirurgiens-dentistes JO du 31/07/2012)

(Document à envoyer par courrier postal rempli, signé, sans rature ni surcharge à votre caisse de rattachement*)

Mois et année de référence (à préciser) :

mois

année

Identification du praticien

Identification du praticien remplaçant (le cas échéant)

Nom, Prénom :

Nom, Prénom

N° identification

Numéro d'identification du praticien :
Adresse :
Téléphone :
Email :

Nombre d'astreintes effectuées au cours du mois de référence (dimanches et jours fériés) :
(Veuillez cocher les cases des jours correspondant à vos astreintes)

Jours

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Nombre total
demi-journée

Demi-journée
(matin)
Demi-journée
(après-midi)
Je soussigné(e), Dr

, déclare avoir participé à la permanence des soins dentaires aux dates mentionnées ci-dessus ouvrant droit au versement des astreintes,

soit la somme de

€, correspondant à

Fait à

, le

Signature et cachet du Chirurgien-Dentiste

*coordonnées du service à préciser par la CPAM

demi-journée(s).

.


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