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BULLETIN INSCRIPTION 1 .pdf


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BULLETIN D'INSCRIPTION

Reçu le

Pilote

Copilote

Nom
Prénom
Adresse
Ville
Code postal
Pays
Email EN MAJUSCULE

Permis n°
VOITURE MARQUE

MODELE

Année

N° immatriculation

Compagnie d’assurance

Le Pilote signature

Engagement avec repas de midi et soir

Le Copilote signature

270 €

Je soussigné, après avoir pris connaissance du règlement, demande à participer en qualité de concurrent

au 3ème Tour d'Ardèche. Je

certifie sur l’honneur de ne pas être sous le coup d’une suspension de permis de conduire , et que le véhicule est conforme au code de la
route.

Droits Engagement 270€ à l'ordre de Rallye Vialar Sport

Mode de paiement
Le paiement des droits d’engagement doit se faire en chèque

A renvoyer accompagné du règlement à : Rallye Vialar Sport La Blache 07380 Prades - France
PAIEMENT
Chèque
Espèce




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