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Doc Engagement RDA 2015 .pdf


Nom original: Doc Engagement RDA 2015.pdf
Titre: Doc Engagement RDA 2015
Auteur: cousin

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DEMANDE D'ENGAGEMENT - 07 novembre 2015
A retourner à :
Association Handi Rally Passion
8, Grande-Rue, 78770 AUTEUIL LE ROY
Tel : 06 15 14 94 66
Courriel : contact@handirallypassion.fr
Règlement à l'ordre de l'Association Handi Rally Passion

Le chèque sera mis à l'encaissement début octobre 2015
Montant de la participation aux frais (avec la publicité des organisateurs) :
pour un pilote seul prenant un jeune handicapé en copilote = avant le 1°octobre 2015 : 50 € / après : 75 €
pour un équipage (pilote + copilote) = avant le 1°octobre 2015 : 100 € / après : 150 €

Supplément accompagnateur : 35€ par personne
PILOTE

COPILOTE

Nom :

Nom :

Prénom :

Prénom :

Nationalité :

Nationalité :

Adresse :

Adresse :

Code Postal :

Code Postal :

Ville :

Ville :

Pays :

Pays :

N° permis de conduire :

N° de permis de conduire :

Délivré le :

à

Délivré le :

N° Tél. Dom. :

N° Tél. Dom.:

N° Tél.port/bur. :

N° Tél. port/bur. :

Adresse email :

Adresse email :

à

VOITURE
Modèle

Marque :
Cylindrée :

Date de 1ère mise en circulation :

Immatriculation :

Date contrôle technique :

Véhicule arrivant sur remorque ? :

OUI

/

NON

Rayer la mention inutile
ASSURANCE

Compagnie d'assurance :
N° de Police :

Date de limite de validité :

Fait à :……………………………………………………

le : ………………………………………………………………

Signature du pilote :

Signature du copilote :

L'association HRP est reconnue d'utilité publique et peut se prévaloir des dispositions citées aux articles 200-1 et 238 bis du code général des impôts.
L'association HRP est autorisée à reçevoir des dons et à établir des reçus fiscaux que vous pouvez intégrer
dans votre déclaration de revenus dans la rubrique ''don aux associations''.
N° Concurrent

Engagement reçu le :

Courrier / Interne t

Confirmation HRP le :

Règlement reçu le :

N° d'ordre HRP


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