bulletin adh 2012 .pdf


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Association Nationale des Sous-Officiers de Réserve de l’Armée de l’air
5 bis, Avenue de la Porte de Sèvres 75509 PARIS CEDEX 15

Tél : 01 45 32 89 84 et 01 45 52 28 84

PHOTO
(récente)

http://www.ansoraa.fr/
E-mail : siege@ansoraa.fr
Section :

BULLETIN D’ADHÉSION
A adresser à votre section avec votre règlement
(La cotisation annuelle court du 1 er janvier au 31 décembre)

Informations administratives

NOM : ...........................................................NOM (jeune fille) :.........................................................
Prénom :................................................................................
Numéro national immatriculation (NNI) : ..…/..……/…..…/…..…/…...……/…...……/….......…
Né(e) le : …..…/…..…/19..…....… à ........................................................................ Dépt ( ..........)
Adresse :............................................................................................................................ ................
Code postal :....................... Ville :....................................................................................................
Tél. domicile : ............................................................................................Liste rouge : oui
oui / non

(*)

Tél portable :....................................................................................................................................
Courriel .............................................................................................................................................
Profession :................................................................................................................. .......................
Employeur : ......................................................................................................................................
Adresse :............................................................................................................................................
Code postal :........................ Ville : ..................................................................................................
Tél professionnel :................................................ Fax professionnel :..............................................
Courriel professionnel :......................................................................................................................
Veuillez indiquer par qui vous avez été parrainé :

NAD :............................ Nom : ...................................................................... Prénom : ........................................
J’accepte que les renseignements portés ci-dessus soient en informatique et utilisés exclusivement pour les besoins de
l’Association. Je certifie me conformer à ses statuts et règlement intérieur.

Fait à …………………., le ….......… / …......… / ........…......
Partie réservée à l’administration.
Date de saisie :....................../....................../......................
(*)rayer mention inutile

NAD :
Mise à jour du 19/04/2012

Signature :

N° incorporation air (NIA) :............................. N° immatriculation défense (NID) :........................................
Position : Réserve
Autre opérationnelle / Réserve citoyenne / Honoraire / Membre associé non réserviste / Autre (*)
Référence décisions N° :.......................................................... du......................................................................
Dernier grade :........................... à compter du..................................
mmmm
non/ non (*) de .............................................................
ESR : oui
Base support : ...................................................

CBSP : non
oui / non (*) Base d’appui :...................................................................................................................
CBSP N°1 Référence :............................................................. du .....................................................................
CBSP N°2 Référence : ............................................................ du .....................................................................
CBSP N°3 Référence : ............................................................ du .....................................................................
(1) Services militaires actifs : du ..................................... au .....................................................................
(2) Services réserve

: du ..................................... au .....................................................................

Total des services (1+2)

:

ans

mois

Activités relevant de l’ONAC – catégorie : ............................ date : ....................... carte N° : ........................
Pour les non ressortissants de l’ONAC ayant servi au-delà de la durée légale du service national, ou anciens militaires
d’active préciser les dates d’activité :

Du ............................................................................ au ....................................................................................
Porte-Drapeau – Période ........................................N° diplôme :.......................... date : ...................................

DÉCORATIONS OFFICIELLES
PAS GO
DE LEGIONCOMMANDEUR
D'HONNEUR

date de remise

Légion d’honneur
OFFICIER

CHEVALIER

Médaille Militaire
Date :

PAS GO
D'ONM
COMMANDEUR

date de remise

Ordre national du Mérite
OFFICIER

CHEVALIER

Médaille de la Défense nationale

PASOR
DE DEFNAT

date de remise

ARGENT

BRONZE

Médaille des Services militaires volontaires

PASOR
DE SMV

date de remise

ARGENT

BRONZE

Autres décorations :.............................................................................................................................................


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