Formulaire+adhésion .pdf


Nom original: Formulaire+adhésion.pdf
Titre: Formulaire adhésion
Auteur: p.gagnon

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Réservé au trésorier

FICHE D’ADHESION
ème

au CSL du 11

Saisie le : _________________

RAMa

Sous le N° : _______________

Année Fédérale 2014 / 2015
NOUVEL ADHERENT

-

ANCIEN ADHERENT

Si de famille de militaire :
NOM DU MILITAIRE : ____________________________ PRENOM : ________________________________
GRADE ET UNITE DU MILITAIRE : ____________________________________________________________
Renseignements concernant l’adhérent :
NOM : ___________________________ PRENOM : ________________________ SEXE : M

/ F

GRADE ET UNITE SI MILITAIRE : ______________________________________________________________
DATE DE NAISSANCE : ____ / ____ / ________ à LIEU DE NAISSANCE : _______________________________
ADRESSE COMPLETE : _____________________________________________________________________
CP : _____________ VILLE : ___________________________________________
TELEPHONE DOMICILE : ____ / ____ / ____ / ____ / ____
TELEPHONE PORTABLE : ____ / ____ / ____ / ____ / ____
ADRESSE EMAIL : ___________________________ @ ______________________
ORIGINE : Je suis (entourer le code correspondant à la situation de l’adhérent) :
-

Personnel militaire :

022 : sous contrat 023 : de carrière 026 : retraité sans autre activité 027 : réserviste
-

Personnel civil :

028 : relevant de la défense 029 : extérieur à la défense 030 : famille de militaire en activité
031 : famille de civil relevant de la Défense 032 : famille de militaire et civil retraité.
-

Autres : 033 : personnel relevant d’un autre ministère que celui de la Défense.

FONCTION : Je suis (entourer le code correspondant à l’appellation ci-dessous) :

001 : pratiquant 002 : président 003 : trésorier 004 : secrétaire 006 : arbitre ou juge 007 : conseiller technique
008 : encadrement 009 (1) : entraineur-animateur 010 : autres (exemple : accompagnateur) 011 : moniteur
(1)

Personne extérieure
à la Défense et cooptée par
deux membres actifs

Fournir un justificatif

DROITS D’INSCRIPTION :
(2)

15 € (assurance) + 5 € (club)

=

20,00 euros

:

NOM : ____________________

Activités pratiquées

Prénom : __________________

1 - _________________________________________________ : + ______________ €

Signature

+ cotisation section

2 - _________________________________________________ : + ______________ €
3 - _________________________________________________ : + ______________ €

NOM : ____________________

4 - _________________________________________________ : + ______________ €
TOTAL

Prénom : _________________
Signature

(2)

______________ €

:

Pour les activités sportives, joindre un certificat médical par activité

Somme réglée le : ______________________ en numéraire :
J’autorise le CSL à diffuser
les photos me concernant dans
le
cadre
des
activités
pratiquées au club.

Signature de l’adhérent

par chèque
(3)

(3)

:

à l’ordre du : CSL / 11ème RAMa

Signature de l’adhérent

Adresse : Club Sports et Loisirs du 11ème RAMa - Quartier général LEMONNIER – Camp de la lande d’Ouée – BP 32 – 35998 RENNES CEDEX 09
N° téléphone président : 02.99.39.75.85 – secrétariat : 02.99.39.76.03 – trésorier : 02.99.39.75.27 – email : csl.11rama@laposte.net


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