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Bulletin d’adhésion / abonnement à

Français du Monde
Section Ottawa-Gatineau
À renvoyer avec un chèque libellé au nom de
FdM-adfe Ottawa-Gatineau à l’attention de
Mme Sylvie LEMAIRE, 1009 - 90 Landry St,
Ottawa, ON, K1L 0A9
M.  Mme  Mlle 

NOM : ………………………..….

Prénom : ………………………………… Nom de jeune fille : …………………….……
Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _
À : ville : ……….………………….. département : ………………… pays : ………..…
Profession : ................................................................................................................
Cotise à la Caisse d’assurance volontaire maladie/maternité de la CFE (Caisse des Français de l’étranger) : oui  non 

Adresse postale :
………………………………………………………………………………..……..………
……………………………………………………………………………………….……...
Code postal : …………… Ville : ………………………… Pays : ………………………
 domicile : …………………….

 travail : …………………….

 cellulaire : …………………….  Fax : …………………….
 France : …………………….

 cellulaire France : …………………….

Courriel : ………………………………………………………..
Je soussigné(e) : ………………………………………………………….. , après avoir pris connaissance
des Statuts et du Règlement intérieur de Français du Monde *, demande mon admission à l’association.
Je règle la somme de :


40$ : Adhérent français (cotisation annuelle, du 01/09 au 31/08 + abonnement au magazine « Français du Monde »

(5 numéros par an))



25$ : Amis de Français du Monde (non-Français)



20$ : Étudiant, stagiaire, PVT



Don à l’association

Fait à …………………….

le …………………….

Signature de l’adhérent

Signature du responsable local

…………………….

…………………….

* Nos statuts seront prochainement disponibles sur notre site Web. Dans l’attente, nous pouvons vous les faire parvenir sur
simple demande.


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