Dossier Solidarité bien être(1) .pdf


Nom original: Dossier Solidarité bien-être(1).pdfAuteur: Christine ROUSSEAU

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13 rue JP Bréant – 27300 Bernay – Tél. 07 83 91 21 93
email : sophrologie.atout.bienetre@gmail.com

Dossier Solidarité-bien-être

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L’association rend accessibles les pratiques de bien-être aux personnes sans ressources.
L’adhésion à l’association reste obligatoire, joindre un chèque de 15€
Ce chèque sera encaissé uniquement si votre dossier est accepté, dans le cas contraire, il vous sera
retourné.
Retournez le dossier rempli et accompagné des pièces justificatives à l’adresse suivante :
Sophrologie Atout Bien-être
13 rue Jacques Philippe Bréant – 27300 Bernay
Nom :
Prénoms :
Né(e) le :

à:

Nationalité :
N° de sécurité sociale :

Votre adresse :
N° de tél :
Email :

Votre situation : Rayez les mentions inutiles
Salarié(e)

- Demandeur d’emploi - Retraité(e)

Vous êtes non imposable :
Allocataire du : RSA

OUI

AAH

-

NON

ASS

CMU

CMU-C

Vous êtes accompagné par un organisme : Secours populaire
Secours catholique

Autres :
Croix rouge

Autres :

Vous voulez inscrire votre enfant :
Nom :
Prénoms :
Né(e) le :

à:

Nationalité :

Association loi 1901 n° W272002120 – Siret 812 111 862 00015 APE 9499Z

13 rue JP Bréant – 27300 Bernay – Tél. 07 83 91 21 93
email : sophrologie.atout.bienetre@gmail.com

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Vous souhaitez faire de la Sophrologie :
En groupe

en séance individuelle

Rendez-vous sur le site : sophrologie-atout-bien-etre.com pour nous indiquer le sophrologue
de votre choix :
Vous souhaitez participer à une autre activité :
Vos observations :

Documents à joindre :
-

copie de votre avis de non imposition
Justificatif de domicile de moins de 3 mois
Copie de la carte d’identité
Copie de la carte vital
Attestation d’allocataire CAF/CMU où figure votre quotient familial ou toute pièce justifiant
de votre situation fiscale et sociale.
2 photos d’identité
1 enveloppe timbrée à votre adresse
Votre règlement par chèque de 15€
Copie du livret de famille si vous faites la demande pour un mineur

Votre nom :
Date et Signature

Réservé au bureau
Date de réception :
Décision :

Réponse le :

L’association s’engage à garder ce dossier confidentiel.

Association loi 1901 n° W272002120 – Siret 812 111 862 00015 APE 9499Z


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