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Nom original: formulaire-inscription2015.pdfTitre: FORMULAIRE D’INSCRIPTION A L’ASSOCIATION : ……………………………………Auteur: PC-1

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Partie réservée au BEC

SAISON 2015/16

N° LICENCE :

Formulaire d’inscription
Nom :
Date de naissance :
Adresse :

Certificat
médical : 
Compétition 

Règlement : …………€ 
Chèque :N°
Bq

Em

Prénom :
Profession (facultatif) :

Tel fixe :
Tel portable :
Mail* :
Nouvelle adhésion au BEC : OUI / NON 1
Adhésion BEC : 60€ adulte – 50€ enfant
1
Niveau débutant : OUI / NON
Si oui, formation sécurité à ajouter : 10€/personne
Si ré-adhésion : n° de licence FFME (BEC affilié à la FFME) :
Dans le cas d’une licence acquise en dehors du club :
N° licence :
Préciser CAF / FFME1
Préciser l’assurance souscrite :
FFME1 : base / + / ++
CAF1 : assurance de personne souscrite : OUI / NON
Tarifs licence FFME avec assurance de base :
65,90€ adulte-53,20€ enfant-40,90€ à partir de la 3e personne famille.
Assurance FFME : La couverture sur et hors domaine skiable du ski alpin, surf des
neiges, monoski, ski de fond, ski nordique ou télémark fait l’objet d’une garantie et
d’une prime complémentaire : « l’option ski de piste » (5 €).

Personne à prévenir en cas d’urgence :
1- Nom, Prénom, tel :
2- Nom, Prénom, tel :
Attestations et autorisations :
Je, soussigné(e)
Mr,
Mme
représentant légal de l’enfant1 :
• atteste avoir pris connaissance de la notice d’information
concernant les garanties d’assurance proposées avec la licence
ainsi que les garanties de personnes facultatives.
• autorise mon enfant :
à participer aux activités proposées par le club et donne aux
responsables du club l’autorisation de prendre toute initiative
en cas d’accident.
• autorise tout dirigeant ou membre du BEC à me prendre ou à
prendre mon enfant mineur en photos dans le cadre des
activités du club. J’accepte l’utilisation de mon image ou de
l’image de mon enfant mineur pour la diffusion sur tout type
de support (affiche, site internet, …)
Date :

1

Souscrire à l’option ski de
piste : OUI / NON1

Signatures :
2 signatures obligatoires
pour les mineurs
Pour les mineurs :
Père ou représentant légal :

Mère ou représentant légal :

Adhérent adulte :

Signature :

Barrer les mentions inutiles.
*Le club pourra être amené à utiliser vos données personnelles (notamment l’adresse
électronique pour des finalités fédérales (notamment envoi de l’attestation de licence). A cette
fin, les informations collectées seront susceptibles de donner lieu à un traitement informatique
par le club.

Pièces à fournir
-

-

-

Formulaire d’inscription rempli et signé : un formulaire par adhérent – signature des 2
parents obligatoire pour les mineurs.
Certificat médical de moins de 3 mois de non contre indication à la pratique de
l’escalade. Mention obligatoire de pratique en compétition pour pouvoir participer aux
opens, compétitions …
Règlement par chèque (à l’ordre de Bolbec Escalade Club) ou en espèce ; il inclut
l’adhésion au BEC (60€/adulte ; 50€/enfant), la licence (si non acquise par ailleurs), et
la formation sécurité pour les débutants (10€/personne).
2 photos d’identité (possibilité de fournir sur impression papier couleur sous réserve de
respecter le format).
2 enveloppes (format classique) timbrées libellées à votre adresse (envoi de la
convocation à l’AG) OU envoi dès l’inscription d’un mail valide au BEC
(bolbec.escalade.club@gmail.com) précisant que vous souhaitez être convoqué par
mail.

Merci d’apporter un dossier COMPLET pour finaliser votre inscription. Tout dossier
incomplet entraînera une exclusion des séances d’escalade à partir du 1er Octobre 2015.


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