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Formulaire Inscription Bourbonnais 11102015 B .pdf


Nom original: Formulaire_Inscription_Bourbonnais_11102015_B.pdf
Titre: Formulaire_Inscription_Bourbonnais_11102015
Auteur: Franck MOMEY

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Formulaire d’inscription
Journée entrainement Moto Club CIMI
Circuit du Bourbonnais
Dimanche 11 Octobre 2015

Journée d’entrainement réservée aux membres du Moto Club à jour de cotisation 2015
3 niveaux, 7 sessions de 20min par niveau.
Niveau Débutant : première fois sur piste
Niveau Intermédiaire: déjà roulé sur piste
Niveau Confirmé: autonome sur piste
Tarif : 80€ (RC incluse) si inscription avant le 20 Septembre
100€ (RC incluse) si inscription après le 20 Septembre
Tous les champs sont obligatoires, paiement par chèque adressé à l’ordre du CIMI.
1) PILOTE

NOM :

Prénom :

Adresse :
Code Postal :

Ville :

Téléphone :

Portable :

N° Urgence :

Personne à contacter :

Email :

Né le :

Numéro de permis de conduire ou CASM :
Niveau demandé (entourer) :

DEBUTANT

INTERMEDIAIRE

CONFIRME

2) MOTO
Marque :

Modèle :

Immatriculation:

Cuir et protection dorsale obligatoire, attention 95 Db maxi au Bourbonnais, contrôle sonomètre
obligatoire sur place.
Aucun remboursement ne sera possible sans certificat médical dans les 30 jours précédent
l’événement.
Règlement à envoyer à l’adresse suivante:
Association CIMI
28 rue Grégoire Grange
42170 St Just St Rambert
Fait à

Le

Signature du pilote


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