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fiche d'inscription .pdf


Nom original: fiche d'inscription.pdf
Auteur: ibe

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INSCRIPTION (écriture lisible SVP)
NOM-PRENOM.…………………………………………………………………………………………………………………………..………………….….
NOM-PRENOM DU REPRESENTANT LEGAL POUR LES MINEURS……………………………………………………………..………….
………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………….
DATE ET LIEU DE NAISSANCE ....……………..………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE ………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………..…….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
TELEPHONE FIXE ....………….……….……………………………………. MOBILE *………………………..……….…………………………....
E-MAIL *…………………………..……………………………………………………………………………………………..…………………..…………….
*Obligatoire pour toutes communications

COTISATION (inscrire les montants correspondants)
Cotisation annuelle adulte (à partir de 16 ans) 160 € …………………………………..……………………………
Cotisation annuelle enfant (de 7 à 15 ans) 120 € ………………………………………………………..…………….
Réduction (à partir de 2 membres de la même famille) -10% .....................................................
Licence annuelle FFTDA obligatoire 35 € .…………………………………………………………………………………

35

Passeport obligatoire (valable 8 saisons) 20 € ………………………………………………………………………….
TOTAL ………………………………………………………………………………………………………………………………………
-Je reconnais avoir lu et accepté le règlement intérieur. (à conserver)
-Je reconnais avoir souscris un contrat d’assurance de dommages corporels et de responsabilité civile.
-J’accepte la publication de photos dans le journal « quoi de neuf d’Yvoire » ainsi que la page Facebook du
club : OUI
ou NON (entourer votre réponse).

DATE ET SIGNATURE (du représentant légal pour les mineurs)

A joindre avec cette inscription :
-1 ou 2 photos (une pour ceux qui commande un passeport + une pour la licence).
-Un chèque correspondant au total de la cotisation à l’ordre d’Yvoire Taekwondo.
-Tampon du médecin obligatoire sur le passeport (remplace le certificat médical).
-Remplir l’autorisation parentale à la pratique du taekwondo pour les mineurs à l’intérieur du passeport.


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