Formulaire Preoeleoevement Bancaire 2 .pdf


Nom original: Formulaire_Preoeleoevement_Bancaire_2.pdfAuteur: KAJJI Brahim

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Autorisation de
Prélèvement Bancaire
Date :
N° d’abonnement:

Durée d’abonnement:

Identification client
Nom et prénom:
Pièce d’identité :
CIN
N° de la pièce d’identité :
Téléphone de contact :

Passeport
E-mail de contact :

Domiciliation bancaire
Banque :
Agence :
Adresse :
Ville :
Titulaire du compte :

Code postal :

Téléphone Agence :

Coordonnées bancaires
Code banque

Code ville

Référence du compte

Clé RIB

Autorisation du Client
Je soussigné(e),
1. Autorise l'Etablissement bancaire teneur de mon compte cité ci-dessus, à prélever automatiquement sur ce
dernier, tous les prélèvements qui lui seront transmis par la Fondation Mohammed VI de Promotion des Œuvres
Sociales de l’Education Formation, pour le paiement de ses factures, pendant toute la durée du contrat, susindiquée ;
2. Ordonne irrévocablement à l’Etablissement bancaire, de virer automatiquement, les prélèvements exécutés
sur le compte ci-dessus vers le compte de la Fondation Mohammed VI de Promotion des Œuvres Sociales de
l’Education Formation ouvert auprès de la banque BMCE Bank;
3. Dégage mon établissement bancaire de toute responsabilité concernant les montants des prélèvements
exécutés et virés au compte de la Fondation Mohammed VI de Promotion des Œuvres Sociales de
l’Education Formation ouvert auprès de la banque BMCE Bank, conformément aux ordres transmis par
Fondation Mohammed VI de Promotion des Œuvres Sociales de l’Education Formation;
4. Atteste que la présente autorisation reste valable pour toute la durée du contrat précitée ;
5. Accepte à ce qu'aucune exception ou réserve de ma part, ne soit opposable à l'Etablissement bancaire,
concernant les prélèvements des montants des factures de la Fondation Mohammed VI de Promotion des
Œuvres Sociales de l’Education Formation ;
6. En cas de paiement différé, je donne à ma banque l’ordre irrévocable et permanent de débiter mon compte
du montant des intérêts de retard. En cas de litige sur un prélèvement, je règlerai le différend directement
avec la Fondation Mohammed VI de Promotion des Œuvres Sociales de l’Education Formation.
Fait à
Signature du titulaire du compte
Lu et approuvé

Le

/

/

Signature et cachet de la banque
Lu et approuvé


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