Autoriastion parental photo PDF .pdf


Nom original: Autoriastion parental photo PDF.pdf
Titre: Autoriastion parental photo FACEBOOK.pdf

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AUTORISATION PARENTALE PHOTO PAGE FACEBOOK

Dans le cadre de notre travail pédagogique, nous sommes amenés à utiliser des photos des
enfants du périscolaire (pour la future page Facebook, dans les différentes publications du
périscolaire ainsi que la presse). Il ne s’agit pas de photographies individuelles mais de photos
de groupe ou bien de vues montrant les enfants en activité.
En application de la loi informatique et libertés et des règles de protection des mineurs, les
légendes accompagnant les photos ne communiqueront aucune information susceptible
d’identifier directement ou indirectement les enfants ou leur famille.
La loi nous fait obligation d’avoir l’autorisation écrite des parents pour cette utilisation. Aussi,
nous vous serions reconnaissants de bien vouloir remplir le talon ci-dessous.
Nous attirons votre attention sur le fait que l’usage des images est sans aucun but lucratif et
sans publication de nom de famille (prénom seulement). Un refus de votre part aura pour

conséquence d’écarter votre enfant lors des prises de vue.
Je soussigné,___________________________________________________________________________
Demeurant______________________________________________________________________________
Autorise le service jeunesse de la CCIG
à photographier, pour une période d’un an à compter du document signé
notre enfant mineur dont le nom est ______________________________________________né le
__________________________________ à _______________________________________________
Et demeurant à _______________________________________________________________________
et à utiliser son image.
Fait à _________________________________________
La mère

Le père

Le responsable légal

Nom, prénom :

Nom, prénom :

Nom, prénom :

date et signature :

date et signature :

date et signature :


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