Fiche parents enfant PDF .pdf
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PERISCOLAIRE / ACCEUIL DE LOISIRS
Service Enfance Jeunesse
28 rue du Maréchal Joffre
68640 WALDIGHOFFEN
℡ : 03.89.07.79.16
" : 03.89.07.76.11
@ : severine.knecht@illetgersbach.fr
PARENTS
RESPONSABLE LEGAL
NOM :
.................................................................... Nom de jeune fille : ....................................................................
Prénom :
....................................................................
Adresse :
.......................................................................................................................................................................................
Complément d’adresse :
.......................................................................................................................................................................................
Code postal :
.................................................................... Ville :
...........................................................................
Téléphone 1 :
.................................................................... Téléphone 2 :
...........................................................................
E-mail :
.......................................................................................................................................................................................
Nationalité :
....................................................................
Qualité :
Père ! Mère ! Tuteur ! Beau-père ! Belle Mère !
Situation de famille :
Marié ! Célibataire ! Divorcé ! Concubin ! Séparé ! Pacsé !
Profession :
....................................................................
Employeur :
....................................................................
Adresse professionnelle :
.......................................................................................................................................................................................
Code postal :
.................................................................... Ville :
Téléphone professionnel :
....................................................................
E-mail professionnel :
....................................................................
Régime sécurité sociale :
Général ! SNCF ! MSA ! Autre !
Caisse sécurité sociale :
.................................................................... Caisse CAF
Numéro allocataire CAF
....................................................................
...........................................................................
...........................................................................
CONJOINT
NOM :
.................................................................... Nom de jeune fille : ....................................................................
Prénom :
....................................................................
Adresse :
.......................................................................................................................................................................................
Complément d’adresse :
.......................................................................................................................................................................................
Code postal :
.................................................................... Ville :
...........................................................................
Téléphone 1 :
.................................................................... Téléphone 2 :
...........................................................................
E-mail :
....................................................................
Nationalité :
....................................................................
Qualité :
Père ! Mère ! Tuteur ! Beau-père ! Belle Mère !
Situation de famille :
Marié ! Célibataire ! Divorcé ! Concubin ! Séparé ! Pacsé !
Profession :
....................................................................
Employeur :
....................................................................
Adresse professionnelle :
.......................................................................................................................................................................................
Code postal :
.................................................................... Ville :
Téléphone professionnel :
....................................................................
E-mail professionnel :
....................................................................
Régime sécurité sociale :
Général ! SNCF ! MSA ! Autre !
Caisse sécurité sociale :
.................................................................... Caisse CAF
Numéro allocataire CAF
....................................................................
Nombre enfant total / à charge : …… / …… .............................................. Quotient familial :
! Attestation d’assurance
...........................................................................
...........................................................................
ENFANT
NOM
....................................................................
Prénom
Date de demande :
Date de naissance
....................................................................
…… / …… / ……
Date d’inscription :
…… / …… / ……
…… / …… / ……
Nationalité :
Sexe :
Garçon / Fille
...........................................................................
Lieu de naissance :
.................................................................... Langue maternelle : ...........................................................................
Commune :
.................................................................... Ecole :
Adresse / CP / Ville :
.......................................................................................................................................................................................
...........................................................................
Téléphones :
Responsable
Conjoint
Tél 1
Tél 1
……………………………………
……………………………………
Tél 2
Tél 2
……………………………………..
……………………………………….
Tél pro
Tél pro
……………………………
……………………………
PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT
NOM :
.................................................................... Prénom :
...........................................................................
Adresse / CP / Ville :
....................................................................
...........................................................................
Téléphones :
.................................................................... Lien de parenté
...........................................................................
NOM :
.................................................................... Prénom :
...........................................................................
Adresse / CP / Ville :
....................................................................
...........................................................................
Téléphones :
.................................................................... Lien de parenté
...........................................................................
NOM :
.................................................................... Prénom :
...........................................................................
Adresse / CP / Ville :
....................................................................
...........................................................................
Téléphones :
.................................................................... Lien de parenté
...........................................................................
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
NOM :
.................................................................... Prénom :
...........................................................................
Adresse / CP / Ville :
....................................................................
...........................................................................
Téléphones :
.................................................................... Lien de parenté
...........................................................................
NOM :
.................................................................... Prénom :
...........................................................................
Adresse / CP / Ville :
....................................................................
...........................................................................
Téléphones :
.................................................................... Lien de parenté
...........................................................................
NOM :
.................................................................... Prénom :
...........................................................................
Adresse / CP / Ville :
....................................................................
...........................................................................
Téléphones :
.................................................................... Lien de parenté
...........................................................................
FRATRIE HORS DE LA STRUCTURE
Prénom :
.................................................................... Né le : ……. / …… / ……
Prénom :
.................................................................... Né le : ……. / …… / ……
Prénom :
.................................................................... Né le : ……. / …… / ……
Prénom :
.................................................................... Né le : ……. / …… / ……
Prénom :
.................................................................... Né le : ……. / …… / ……
Prénom :
.................................................................... Né le : ……. / …… / ……
ACTIVITES
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
Date : …… / …… / ……
Nom : …………………………………………………………………
Signature :
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