Fiche parents enfant PDF .pdf

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PERISCOLAIRE / ACCEUIL DE LOISIRS
Service Enfance Jeunesse
28 rue du Maréchal Joffre
68640 WALDIGHOFFEN
℡ : 03.89.07.79.16
" : 03.89.07.76.11
@ : severine.knecht@illetgersbach.fr
PARENTS
RESPONSABLE LEGAL
NOM :

.................................................................... Nom de jeune fille : ....................................................................

Prénom :

....................................................................

Adresse :

.......................................................................................................................................................................................

Complément d’adresse :

.......................................................................................................................................................................................

Code postal :

.................................................................... Ville :

...........................................................................

Téléphone 1 :

.................................................................... Téléphone 2 :

...........................................................................

E-mail :

.......................................................................................................................................................................................

Nationalité :

....................................................................

Qualité :

Père ! Mère ! Tuteur ! Beau-père ! Belle Mère !

Situation de famille :

Marié ! Célibataire ! Divorcé ! Concubin ! Séparé ! Pacsé !

Profession :

....................................................................

Employeur :

....................................................................

Adresse professionnelle :

.......................................................................................................................................................................................

Code postal :

.................................................................... Ville :

Téléphone professionnel :

....................................................................

E-mail professionnel :

....................................................................

Régime sécurité sociale :

Général ! SNCF ! MSA ! Autre !

Caisse sécurité sociale :

.................................................................... Caisse CAF

Numéro allocataire CAF

....................................................................

...........................................................................

...........................................................................

CONJOINT
NOM :

.................................................................... Nom de jeune fille : ....................................................................

Prénom :

....................................................................

Adresse :

.......................................................................................................................................................................................

Complément d’adresse :

.......................................................................................................................................................................................

Code postal :

.................................................................... Ville :

...........................................................................

Téléphone 1 :

.................................................................... Téléphone 2 :

...........................................................................

E-mail :

....................................................................

Nationalité :

....................................................................

Qualité :

Père ! Mère ! Tuteur ! Beau-père ! Belle Mère !

Situation de famille :

Marié ! Célibataire ! Divorcé ! Concubin ! Séparé ! Pacsé !

Profession :

....................................................................

Employeur :

....................................................................

Adresse professionnelle :

.......................................................................................................................................................................................

Code postal :

.................................................................... Ville :

Téléphone professionnel :

....................................................................

E-mail professionnel :

....................................................................

Régime sécurité sociale :

Général ! SNCF ! MSA ! Autre !

Caisse sécurité sociale :

.................................................................... Caisse CAF

Numéro allocataire CAF

....................................................................

Nombre enfant total / à charge : …… / …… .............................................. Quotient familial :
! Attestation d’assurance

...........................................................................

...........................................................................

ENFANT
NOM

....................................................................

Prénom
Date de demande :
Date de naissance

....................................................................
…… / …… / ……
Date d’inscription :
…… / …… / ……

…… / …… / ……
Nationalité :

Sexe :
Garçon / Fille
...........................................................................

Lieu de naissance :

.................................................................... Langue maternelle : ...........................................................................

Commune :

.................................................................... Ecole :

Adresse / CP / Ville :

.......................................................................................................................................................................................

...........................................................................

Téléphones :
Responsable
Conjoint

Tél 1
Tél 1

……………………………………
……………………………………

Tél 2
Tél 2

……………………………………..
……………………………………….

Tél pro
Tél pro

……………………………
……………………………

PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT
NOM :

.................................................................... Prénom :

...........................................................................

Adresse / CP / Ville :

....................................................................

...........................................................................

Téléphones :

.................................................................... Lien de parenté

...........................................................................

NOM :

.................................................................... Prénom :

...........................................................................

Adresse / CP / Ville :

....................................................................

...........................................................................

Téléphones :

.................................................................... Lien de parenté

...........................................................................

NOM :

.................................................................... Prénom :

...........................................................................

Adresse / CP / Ville :

....................................................................

...........................................................................

Téléphones :

.................................................................... Lien de parenté

...........................................................................

PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
NOM :

.................................................................... Prénom :

...........................................................................

Adresse / CP / Ville :

....................................................................

...........................................................................

Téléphones :

.................................................................... Lien de parenté

...........................................................................

NOM :

.................................................................... Prénom :

...........................................................................

Adresse / CP / Ville :

....................................................................

...........................................................................

Téléphones :

.................................................................... Lien de parenté

...........................................................................

NOM :

.................................................................... Prénom :

...........................................................................

Adresse / CP / Ville :

....................................................................

...........................................................................

Téléphones :

.................................................................... Lien de parenté

...........................................................................

FRATRIE HORS DE LA STRUCTURE
Prénom :

.................................................................... Né le : ……. / …… / ……

Prénom :

.................................................................... Né le : ……. / …… / ……

Prénom :

.................................................................... Né le : ……. / …… / ……

Prénom :

.................................................................... Né le : ……. / …… / ……

Prénom :

.................................................................... Né le : ……. / …… / ……

Prénom :

.................................................................... Né le : ……. / …… / ……
ACTIVITES

..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................

Date : …… / …… / ……
Nom : …………………………………………………………………

Signature :



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