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Fiche sanitaire de liaison PDF .pdf



Nom original: Fiche sanitaire de liaison PDF.pdf
Titre: Fiche sanitaire de liaison

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Fiche sanitaire de liaison
Cette fiche permet de recueillir des informations utiles sur l’enfant durant toutes
les activités organisées par le Service jeunesse « Cap sur l’Ill »

Nom :………………………………………………………Prénom :…………………………………………………
Date de naissance :…/…/……

Garçon

Fille

N° de Sécu. Sociale :

Vaccins

OUI

NON

Date rappels

obligatoires

Vaccins

Dates

recommandé
s

Diphtérie

Hépatite B

Tétanos

Rubéole
Oreillons
Rougeole

Poliomyélite

Coqueluche

Ou DT polio

Autres (à
préciser)

Ou Tétra
coq
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat de contre indication.
Le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication.

NOM :…………………………………………………..Prénom :……………………………………………….
Traitement médical
Votre enfant suit-il un traitement médical ?

OUI

NON

Si oui, veuillez joindre une ordonnance ainsi que les médicaments correspondant (boîtes de
médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)

Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
Votre enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes :

RubéoleVaricelleCoquelucheRougeoleOreillonsOtiteRhumatisme
Articulaire
AngineOUINONAllergies
Votre enfant fait il des allergies ?

OUI

NON

Si oui précisez lesquelles :
Asthme

Alimentaire

Médicamenteuse

Si autres, préciser :……………………………………………………………………………………………………………………………
Préciser la cause de l’allergie et le conduite à tenir :
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………..
Indiquez ci après les difficultés de santé de votre enfant (maladie, accident, crises
convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions
à prendre
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Votre enfant porte t’il des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives, des prothèses
dentaires… ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

Je soussigné(e) responsable légal :

père

mère

tuteur

Autorise la directrice de l’Accueil de Loisirs à faire soigner mon enfant et à faire
pratiquer les interventions d’urgence, éventuellement sous anesthésie générale,
suivant les prescriptions des médecins.
Certifie par la présente que l’enfant a subi les vaccinations exigées par la loi.
J’autorise mon enfant :
A se baigner

OUI

NON

A rentrer seul à la maison

OUI

NON

A être filmé et photographié et autorise l’équipe pédagogique du service jeunesse à
utiliser l’image et la voix de mon enfant à des fins strictes d’illustration et de
promotion de ses activités non commerciales (plaquettes d’informations ou affiches,
site Internet de la CCIG, photos, vidéos ou encore presse)

OUI

En cas d’urgence :
Nom du médecin traitant :…………………………….......N° tel médecin :
…………………………………………
Nom de la personne à contacter :…………………………………..N° tel :
……………………………………………

Date :

Signature :
ENFANT

VACCINATIONS

NON

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX DE L’ENFANT

RESPONSABLE DE L’ENFANT


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