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FORMULAIRE D'ADHESION VBC3L saison 2015 16 .pdf


Nom original: FORMULAIRE D'ADHESION VBC3L saison 2015_16.pdf
Auteur: Nicolas

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VOLLEY-BALL CLUB
LIMOGES LANDOUGE LOISIRS
SAISON 2015-2016

FORMULAIRE D’ADHESION AU VBC3L
L’enregistrement de la licence sera effectif uniquement à réception de la totalité des documents nécessaires

pour participer aux entraînements et aux matchs.
RENOUVELLEMENT : 

CREATION : 

Nom : __________________________________________Prénom : _______________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________________________
Ville/CP : ______________________________________________________________________________________________
Tel : __________________________________________email : __________________________________________________
Date de naissance : ___/___/_______

Taille : ________cm

COTISATIONS ANNUELLES (cocher la case)
 120€
 75€
 50€
 90€
 70€
 50€

SENIOR (nés en 1995 et avant) :
UFOLEP :
LOISIRS :
M17 à M20 (nés entre 1996 et 2000) :
M7 à M15 (nés entre 2001 et 2009) :
Baby (2010 et après) :
REGLEMENT :
-

Chèque à l’ordre du VBC3L (possibilité de régler en plusieurs fois : les chèques sont à remettre lors de l’inscription
avec la date d’encaissement souhaitée au dos)
Bons CAF, coupons sports acceptés

PIECES OBLIGATOIRES A FOURNIR :
-

Le formulaire d’adhésion du VBC3L + le formulaire d’adhésion de la FFVB dûment complétés
Le certificat médical d’aptitude à la pratique du volley-ball rempli par le médecin
1 photo d’identité
1 photocopie de la carte d’identité ou du livret de famille (pour les nouveaux adhérents)
1 autorisation parentale obligatoire pour les mineurs (Cf. ci-dessous)
Le règlement intérieur signé

AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs) :
Je soussigné (e) (nom, prénom, tel) …………………………………………………………………autorise ma fille/mon fils à devenir membre du
Volley Ball Club Limoges Landouge Loisirs (VBC3L). Je l’autorise à effectuer les déplacements nécessités par les différents
championnats. J’autorise les dirigeants et les encadrants à prendre toutes mesures utiles en cas d’accident.
DROITS A L’IMAGE
J’autorise le club, les médias à prendre des photos et à filmer à l’occasion des activités sportives auxquelles je/il/elle participe
et autorise leur publication sur le site internet du club ou autre support média telle que la presse quotidienne régionale.

A…………………………………

Le…………………………………

Signature

VBC3L – 175 avenue de Landouge – 87100 LIMOGES
Association Loi 1901
Contact : 06 81 20 50 18


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