Feuille d'inscription ETAT CIVIL .pdf


Nom original: Feuille d'inscription -ETAT CIVIL.pdf
Titre: Feuille d'inscription -1
Auteur: c494600

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CLUB DES ARCHERS MUSSIPONTAINS
Tir à l’arc

SAISON 2015 – 2016
Première inscription

Renouvellement

Nom : ………………………Prénom : ……………………
Sexe M
F
Date de naissance : |_|_| / |_|_| / |_|_|_|_| Lieux de naissance :………………..

Adresse : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Tél des parents |_|_| / |_|_| / |_|_| / |_|_| /|_|_|
Email des parents : …………………………..@..................................
Tél de l’archer : |_|_| / |_|_| / |_|_| / |_|_| /|_|_|
Email de l’archer : …………………………..@..................................
Nous vous demandons de bien vouloir nous indiquer les adresses mail demandée ci-dessus afin que nous
puissions vous communiquer les plannings et les éventuels changements d’horaire d’entrainement.

En cas d’urgence, contacter Mr /Mme au : |_|_| / |_|_| / |_|_| / |_|_| /|_|_|
Nom et adresse du médecin traitant :
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
AUTORISATION PARENTALES :
Je soussigné, …………………………………, autorise - n’autorise pas (2) le club des
archers mussipontains et /ou ses représentants officiels à utiliser mon image/l’image de mon
enfant (2) pour diverses manifestations (animations, films, internet, press , …)
Je soussigné, …………………………………, autorise - n’autorise pas (2) le club des
archers mussipontains et /ou ses représentants officiels à véhiculer mon enfant (2) dans les
diverses manifestations sportives nationales, régionales et locales.
Je soussigné, …………………………………, autorise - n’autorise pas (2) le club des
archers mussipontains et /ou ses représentants officiels à prendre toutes mesures rendues
nécessaires par l’état de mon enfant (traitement médical, hospitalisation …)
Signatures du /des parents
Association affiliée à la Fédération Française de Tir à l’Arc
Inscrite à la préfecture de Meurthe et Moselle sous le n° 4392
Siège social : 29 Bis chem Rouves 54380 DIEULOUARD – Tél : 03 83 23 52 60


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