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Auteur: nicolas edouard

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INSCRIPTION : 1ère MIDDLE WOOD
11 octobre 2015 à Millebosc
Nom :

Prénom :

Adresse :
Code Postal :

Ville :

Tél :

Email :

Né(e) le :

Sexe :  F

M

Nom de l’équipe (facultatif) :
Taille de tee-shirt :  S

M

L

 XL

Vague de départ souhaitée :
 9h30  10h00  10h20  10h40  11h00  11h30
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement, l'accepter dans sa
totalité et dégager la responsabilité des organisateurs en cas d'accident
de santé lié à l'épreuve, de vol ou de dommages corporels subis pendant
ou après l'épreuve.
Le …………………..

Tarif : 10 euros

Signature (obligatoire) :

(à l’ordre de l’Association Sports et Loisirs de Millebosc)

Bulletin d’inscription et chèque à retourner à l’adresse suivante :
Association Sports et Loisirs de Millebosc
Mairie de Millebosc
38 Rue de la Forêt
76260 Millebosc
Un certificat médical devra être fourni lors de l’inscription, du retrait de dossard ou par mail.
Pour plus d’informations : lamiddlewood@gmail.com
www.facebook.com/lamiddlewood2015

06.25.34.13.82

06.30.56.75.76


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