adhesion avenirhautedurance V2 .pdf


Nom original: adhesion-avenirhautedurance-V2.pdf
Titre: Microsoft Word - adhesion-avenirhautedurance.docx
Auteur: Marie joelle Lenoir

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Avenir Haute-Durance
(de
 
 
 

 
 
 

 
 
 

Serre-Ponçon et La Rochette à Briançon )  

Le  Villard  
05200  Puy-­‐Saint-­‐Eusèbe  

adresse  mail  :  contact@avenirhautedurance.com  
site  internet  :  www.avenirhautedurance.com  
 

Bulletin d’inscription

Serre-­‐Ponçon  
Rousset  
Chorges  

pour rejoindre l’association apolitique

La  Rochette  

Avenir Haute-Durance

La  Bâtie  Neuve  
Prunières  

(de Serre-Ponçon et La Rochette à Briançon)

 

Saint-­‐Apollinaire  
Réallon  
Puy-­‐S aint-­‐Eusèbe  

Nom  :    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prénom  :  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Puy-­‐Sanières  
Embrun  

Adresse  postale  :  

Châteauroux-­‐les-­‐Alpes  
Saint-­‐Clément-­‐sur-­‐Dur.  
Réotier  

 

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

Adresse  email  :  

 

 

 

 

 

 

@  

Téléphone  fixe  :  

 

 

/  

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/  

/  

 

Téléphone  portable  :    

 

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/  

/  

 

 

 

 

 

Champcella  
Freissinières  
L’Argentière  la  Bessée  
Les  Vigneaux  
St-­‐Martin  de  Queyrières  
Puy-­‐Saint-­‐André  
La  Salle  les  Alpes  
Le  Monêtier  les  Bains  
Saint-­‐Chaffrey  
Puy-­‐Saint-­‐Pierre  
Villar-­‐Saint-­‐Pancrace  
Briançon  …  

Cotisation  annuelle  individuelle  :  
 

 

Membre  actif  =  10  euros  

 

 

 

Membre  bienfaiteur  =  à  partir  de  50  euros  

Nota  :  les  dons  peuvent  faire  l’objet  d’une  réduction  d’impôts  
Merci  d’établir  votre  chèque  à  l’ordre  de  :        A venir Haute-Durance  

Retournez  ce  bulletin  d’inscription  à  :          Avenir Haute-Durance  /  Le  Villard  /  05200  Puy-­‐Saint-­‐Eusèbe  
ou  écrivez  à  :          contact@avenirhautedurance.com  
                                                                         ou  inscription  directe  sur  notre  site  :          avenirhautedurance.com  
 
                                     i.p.n.s.  
 
Ne  pas  jeter  sur  la  voie  publique  !      .  


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