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Titre: Microsoft Word - BULLETIN ENGAGEMENT SAMBUC.docx
Auteur: YOANN GAY

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JOURNEE  CLUB  CIRCUIT  DU  GRAND  SAMBUC  
SAMEDI  7  NOVEMBRE  2015  
 
BULLETIN  D’INSCRIPTION  
 

NOM……………………………………………………….                PRENOM………………………………………………………..  
ADRESSE………………………………………………………………………………………………………………………………….  
DATE  DE  NAISSANCE    ……………………………………  TEL………………………………………………………………….  
MAIL…………………………………………………………            N°  PERMIS……………………………………………………….  
N°  IMMATRICULATION  :………………………………………………………………..  
VEHICULE  ENGAGE  :  
…………………………………………………………………………………………………………………………….  
PRIX  PUBLIC  :                119.00  €                                                                            PRIX  LICENCIE  ASA  :  95.00  €  
(Chèque  à  retourner  à  l’ordre  de  ASA  Marseille  provence  métropole,  par  courrier  à  :  
ASA  Marseille,  Automobile  club  de  Provence,149  bd  rabateau  ,13010  Marseille)  
 
HORAIRES  :        DE  8H30  A    17H30  AVEC  UNE  PAUSE  DEJEUNER  OBLIGATOIRE  DE  1h00  .  
DATE  LIMITE  D’INSCRIPTION  :  LE  31  OCTOBRE  AU  SOIR  
EQUIPEMENT  SECURITE  :  LE  PORT  DU  CASQUE  EST  OBLIGATOIRE  SUR  LE  CIRCUIT  
ATTESTATIONS  D’ASSURANCE  DE  RESPONSABILITE  CIVILE  OBLIGATOIRE  POUR  CHAQUE  
PILOTE.  
POUR    TOUTES  QUESTIONS  :  YOANN  GAY-­‐  ASA  MARSEILLE  
TEL  :  06-­‐22-­‐93-­‐64-­‐44  


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